(„Diabetes“) - ochorenie, ktoré sa vyvíja s nedostatočným uvoľňovaním antidiuretického hormónu (ADH) alebo so znížením citlivosti obličkového tkaniva na jeho pôsobenie. V dôsledku toho dochádza k výraznému zvýšeniu množstva tekutiny vylučovanej močom, vzniká neukojiteľný pocit smädu. Ak nie sú straty tekutín úplne kompenzované, vyvíja sa dehydratácia tela - dehydratácia, ktorej charakteristickou črtou je sprievodná polyúria. Diagnóza diabetes insipidus je založená na klinickom obraze a stanovení hladiny ADH v krvi. Aby sa zistil dôvod vzniku diabetes insipidus, vykoná sa komplexné vyšetrenie pacienta.
ICD-10
E23.2
Všeobecné informácie
(„Diabetes“) - ochorenie, ktoré sa vyvíja s nedostatočným uvoľňovaním antidiuretického hormónu (ADH) alebo so znížením citlivosti obličkového tkaniva na jeho pôsobenie. Porušenie sekrécie ADH hypotalamom (absolútny nedostatok) alebo jeho fyziologickej úlohy s dostatočnou tvorbou (relatívny nedostatok) spôsobuje zníženie procesov reabsorpcie (reabsorpcie) tekutiny v obličkových tubuloch a jej vylučovania v moči nízkych relatívnych hustota. Pri diabete insipidus sa v dôsledku uvoľnenia veľkého objemu moču vyvinie neukojiteľný smäd a celková dehydratácia tela.
Diabetes insipidus je zriedkavá endokrinopatia, ktorá sa vyvíja bez ohľadu na pohlavie a vekovú skupinu pacientov, častejšie u ľudí vo veku 20-40 rokov. V každom 5. prípade sa diabetes insipidus vyvíja ako komplikácia neurochirurgickej intervencie.
Klasifikácia
Komplikácie
Diabetes insipidus je nebezpečný rozvojom dehydratácie tela v prípadoch, keď strata tekutiny v moči nie je dostatočne doplnená. Dehydratácia sa prejavuje ťažkou celkovou slabosťou, tachykardiou, vracaním, duševnými poruchami, krvnými zrazeninami, hypotenziou až do kolapsu a neurologickými poruchami. Aj pri ťažkej dehydratácii polyúria pretrváva.
Diagnóza diabetes insipidus
Typické prípady umožňujú podozrenie na diabetes insipidus z neukojiteľnej smädu a uvoľnenia viac ako 3 litrov moču denne. Na vyhodnotenie denného množstva moču sa vykonáva Zimnitského test. Pri skúmaní moču sa určuje jeho nízka relatívna hustota (<1005), гипонатрийурию (гипоосмолярность мочи - 100-200 мосм/кг). В крови выявляются гиперосмолярность (гипернатрийемия) плазмы (>290 mosm / kg), hyperkalcémia a hypokaliémia. Diabetes mellitus je vylúčený stanovením hladiny glukózy v krvi nalačno. Pri centrálnej forme diabetes insipidus sa v krvi stanoví nízky obsah ADH.
Výsledky testu suchého jedenia sú orientačné: zdržanie sa príjmu tekutín na 10-12 hodín. Pri diabete insipidus dochádza k úbytku hmotnosti o viac ako 5% pri zachovaní nízkej špecifickej hmotnosti a hypoosmolarity moču. Príčiny diabetes insipidus sú objasnené počas röntgenových, neuropsychiatrických, oftalmologických vyšetrení. Objemové formácie mozgu sú vylúčené vykonaním MRI mozgu. Na diagnostiku obličkovej formy diabetes insipidus sa vykonáva ultrazvuk a CT obličiek. Vyžaduje sa konzultácia s nefrológom. Niekedy je na rozlíšenie obličkovej patológie potrebná biopsia obličiek.
Liečba diabetu insipidus
Liečba symptomatického diabetes insipidus začína riešením príčiny (napríklad nádoru). Pre všetky formy diabetes insipidus je predpísaná substitučná terapia syntetickým analógom ADH, desmopresínom. Liečivo sa podáva orálne alebo intranazálne (instiláciou do nosa). Tiež je predpísaný prípravok s predĺženým uvoľňovaním z olejového roztoku pituitrínu. V centrálnej forme diabetes insipidus sú predpísané chlórpropamid, karbamazepín, ktoré stimulujú sekréciu antidiuretického hormónu.
Korekcia rovnováhy voda-soľ sa vykonáva infúziou soľných roztokov vo veľkých objemoch. Sulfanilamidové diuretiká (hypochlorotiazid) významne znižujú produkciu moču pri diabetes insipidus. Výživa pre diabetes insipidus je založená na obmedzení bielkovín (na zníženie zaťaženia obličiek) a adekvátnom príjme uhľohydrátov a tukov, častom jedle a zvýšení počtu zeleninových a ovocných jedál. Z nápojov sa odporúča uhasiť smäd šťavami, ovocnými nápojmi, kompótmi.
Predpoveď
Diabetes insipidus, ktorý sa vyvíja v pooperačnom období alebo počas tehotenstva, je častejšie prechodný (prechodný), idiopatický - naopak, pretrvávajúci. Pri vhodnom ošetrení neexistuje žiadne nebezpečenstvo pre život, aj keď zotavenie sa zaznamenáva len zriedka.
Obnova pacientov sa pozoruje v prípadoch úspešného odstránenia nádorov, špecifickej liečby diabetes insipidus tuberkulóznej, malarickej a syfilitickej genézy. Pri správnom vymenovaní hormonálnej substitučnej terapie sa často zachová schopnosť pracovať. Najmenej priaznivý priebeh nefrogénnej formy diabetes insipidus u detí.
7.1. KLASIFIKÁCIA DIABETOV
Cukrovka(DM) - skupina metabolických chorôb charakterizovaných hyperglykémiou v dôsledku zhoršenej sekrécie a / alebo účinnosti účinku inzulínu. Chronická hyperglykémia, ktorá sa vyvíja pri cukrovke, je sprevádzaná vývojom komplikácií z mnohých orgánov a systémov, predovšetkým zo srdca, ciev, očí, obličiek a nervov. Celkom 5-6% populácie trpí cukrovkou. V ekonomicky vyspelých krajinách sveta sa každých 10-15 rokov počet pacientov s cukrovkou zvýši dvakrát. Stredná dĺžka života pri cukrovke sa znižuje o 10-15%.
Príčiny diabetes mellitus sa veľmi líšia. V drvivej väčšine prípadov sa cukrovka vyvíja buď v dôsledku absolútneho nedostatku inzulínu (diabetes mellitus 1. typu - CD-1) alebo v dôsledku zníženia citlivosti periférnych tkanív na inzulín v kombinácii so sekrečnou dysfunkciou β-buniek pankreasu (diabetes mellitus 2. typu - SD-2). V niektorých prípadoch je ťažké klasifikovať pacienta ako SD-1 alebo SD-2; v praxi je však významnejšie kompenzovať diabetes, než presne určiť jeho typ. Etiologická klasifikácia identifikuje štyri hlavné klinické triedy diabetu (tabuľka 7.1).
Najbežnejší CD-1 (časť 7.5), CD-2 (časť 7.6) a gestačný diabetes (časť 7.9) sú diskutované v samostatných kapitolách. Na iné špecifické typy predstavuje iba asi 1% prípadov cukrovky. Zdá sa, že etiológia a patogenéza týchto typov diabetes mellitus je viac študovaná v porovnaní s CD-1 a obzvlášť CD-2. Mnoho variantov diabetu je dôsledkom monogénne dedičných genetické defekty vo funkciiβ -bunky. To zahŕňa rôzne varianty autozomálne dominantne dedičného syndrómu MODY (angl. cukrovka nástupu dospelosti u mladých- cukrovka dospelého typu u mladých ľudí), ktoré sú charakterizované porušením, ale nie nedostatkom sekrécie inzulínu s normálnou citlivosťou periférnych tkanív na neho.
Tab. 7.1. Klasifikácia diabetes mellitus
Kazuisticky zriedkavé genetické chyby v pôsobení inzulínu, spojené s mutáciou inzulínového receptora (leprechaunizmus, Rabson-Mandechollov syndróm). Diabetes mellitus sa vyvíja prirodzene, keď choroby exokrinného pankreasu, vedúce k deštrukcii β-buniek (pankreatitída, pankreatektómia, cystická fibróza, hemochromatóza), ako aj pri mnohých endokrinných ochoreniach, pri ktorých dochádza k nadmernej produkcii kontraproduktívnych hormónov (akromegália, Cushingov syndróm). Lieky a chemikálie(vacor, pentamidín, kyselina nikotínová, diazoxid atď.) Zriedkavo spôsobujú cukrovku, ale môžu prispieť k manifestácii a dekompenzácii ochorenia u ľudí s inzulínovou rezistenciou. Riadok infekčné choroby(rubeola, cytomegália, coxsackievírusové a adenovírusové infekcie) môže sprevádzať deštrukcia β-buniek, pričom u väčšiny pacientov sú určené imunogenetické markery CD-1. TO zriedkavé formy imunitne sprostredkovaného diabetu zahŕňajú diabetes, ktorý sa vyvíja u pacientov so syndrómom "tuhý -rnan" (autoimunitné neurologické ochorenie), ako aj diabetes v dôsledku vystavenia autoprotilátok inzulínovým receptorom. Nachádzajú sa rôzne druhy cukrovky so zvýšenou frekvenciou
mnoho genetických syndrómov, najmä s Downovým syndrómom, Klinefelterom, Turnerom, Wolframom, Prader-Willim a mnohými ďalšími.
7.2. KLINICKÉ ASPEKTY FYZIOLÓGIE VÝMENY SACHARIDOV
Inzulín je syntetizovaný a vylučovaný p-bunkami Langerhansových ostrovčekov pankreasu (PZH). Langerhansove ostrovčeky navyše vylučujú glukagón (a bunky), somatostatín (5 buniek) a pankreatický polypeptid (PP bunky). Hormóny buniek ostrovčekov sa navzájom ovplyvňujú: glukagón normálne stimuluje sekréciu inzulínu, zatiaľ čo somatostatín potláča sekréciu inzulínu a glukagónu. Molekula inzulínu pozostáva z dvoch polypeptidových reťazcov (reťazec A - 21 aminokyselín; reťazec B - 30 aminokyselín) (obr. 7.1). Syntéza inzulínu začína tvorbou preproinzulínu, ktorý je štiepený proteázou za vzniku proinzulín. V sekrečných granulách Golgiho aparátu sa proinzulín štiepi na inzulín a C-peptid, ktoré sa pri exocytóze uvoľňujú do krvi (obr. 7.2).
Hlavným stimulátorom sekrécie inzulínu je glukóza. K uvoľneniu inzulínu v reakcii na zvýšenie hladiny glukózy v krvi dochádza dvojfázový(obr. 7.3). Prvá alebo akútna fáza trvá niekoľko minút a je spojená s uvoľnením akumulácie
Ryža. 7.1. Schéma primárnej štruktúry molekuly inzulínu
Ryža. 7.2. Schéma biosyntézy inzulínu
inzulín v β-bunke medzi jedlami. Druhá fáza pokračuje, kým hladina glykémie nedosiahne normálny pôst (3,3-5,5 mmol / l). Prípravky sulfonylmočoviny pôsobia podobným spôsobom na β-bunku.
Prostredníctvom portálového systému inzulín dosahuje pečeň- jeho hlavný cieľový orgán. Pečeňové receptory viažu polovicu vylučovaného hormónu. Druhá polovica, vstupujúca do systémového obehu, sa dostáva do svalov a tukového tkaniva. Väčšina inzulínu (80%) prechádza proteolytickou degradáciou v pečeni, zvyšok v obličkách a iba malé množstvo je metabolizované priamo svalovými a tukovými bunkami. Normálna životnosť
Ryža. 7.3. Dvojfázové uvoľňovanie inzulínu glukózou
dospelý človek vylúči 35-50 U inzulínu denne, čo je 0,6-1,2 U na 1 kg telesnej hmotnosti. Toto tajomstvo je rozdelené na potraviny a bazálne. Sekrécia jedla inzulín zodpovedá postprandiálnemu zvýšeniu hladiny glukózy, t.j. vďaka nej je zaistená neutralizácia hyperglykemického účinku jedla. Množstvo diétneho inzulínu zhruba zodpovedá množstvu prijatých uhľohydrátov - asi 1 - 2,5 U
na 10-12 g uhľohydrátov (1 chlebová jednotka - XE). Bazálna sekrécia inzulínu zaisťuje optimálne hladiny glykémie a anabolizmu v intervaloch medzi jedlami a počas spánku. Bazálny inzulín sa vylučuje rýchlosťou asi 1 U / h; s predĺženou fyzickou aktivitou alebo predĺženým hladovaním sa výrazne znižuje. Potravinový inzulín tvorí najmenej 50-70% dennej produkcie inzulínu (obr. 7.4).
Vylučovanie inzulínu je ovplyvnené nielen jedlom, ale aj denne
Ryža. 7 .4.
Schéma dennej produkcie inzulínu je normálna
výkyvy: potreba inzulínu sa zvyšuje v skorých ranných hodinách a potom sa počas dňa postupne znižuje. Na raňajky 1 XE sa teda vylučuje 2,0 - 2,5 U inzulínu, na obed - 1,0 - 1,5 U a na večeru - 1,0 U. Jednou z príčin tejto zmeny citlivosti na inzulín je vysoká hladina ranného množstva kontraproduktívnych hormónov (predovšetkým kortizolu), ktoré na začiatku noci postupne klesajú na minimum.
Hlavný fyziologické účinky inzulínu sú stimuláciou prenosu glukózy cez bunkové membrány tkanív závislých od inzulínu. Hlavnými cieľovými orgánmi inzulínu sú pečeň, tukové tkanivo a svaly. Tkanivá nezávislé od inzulínu, ktorých prísun glukózy nezávisí od účinkov inzulínu, zahŕňa predovšetkým centrálny a periférny nervový systém, vaskulárny endotel, krvné bunky atď. Inzulín stimuluje syntézu glykogénu v pečeni a svaloch, syntéza tukov v pečeni a tukovom tkanive, syntéza bielkovín v pečeni, svaloch a ďalších orgánoch. Všetky tieto zmeny sú zamerané na využitie glukózy, čo vedie k zníženiu jej hladiny v krvi. Fyziologický antagonista inzulínu je glukagón, ktorý stimuluje mobilizáciu glykogénu a tukov z depa; Hladiny glukagónu sú obvykle recipročné k produkcii inzulínu.
Biologické účinky inzulínu sú sprostredkované receptory, ktoré sa nachádzajú na cieľových bunkách. Inzulínový receptor je glykoproteín štyroch podjednotiek. Pri vysokej hladine inzulínu v krvi sa počet jeho receptorov znižuje podľa princípu downregulácie, ktorý je sprevádzaný znížením citlivosti bunky na inzulín. Potom, čo sa inzulín naviaže na bunkový receptor, vytvorený komplex vstúpi do bunky. Ďalej vo svalových a tukových bunkách inzulín spôsobuje mobilizáciu intracelulárnych vezikúl, ktoré obsahujú transportér glukózy GLUT-4. V dôsledku toho sa vezikuly presúvajú na povrch bunky, kde GLUT-4 funguje ako prívod glukózy. Cvičenie má podobný účinok na GLUT-4.
7.3. LABORATÓRNE DIAGNOSTIKY A KRITÉRIÁ KOMPENZÁCIE PRE DIABETES MELLITUS
Laboratórna diagnostika diabetu je založená na stanovení hladín glukózy v krvi, pričom diagnostické kritériá sú pre všetkých rovnaké
typy a varianty DM (tab. 7.2). Na overenie diagnózy diabetes mellitus by sa nemali používať údaje z iných laboratórnych testov (hladina glukozúrie, stanovenie hladiny glykovaného hemoglobínu). Diagnózu diabetes mellitus je možné stanoviť na základe dvoch detekcií jedného z nich tri kritériá:
1. So zjavnými príznakmi cukrovky (polyúria, polydipsia) a hladinami glukózy v kapilárnej plnej krvi viac ako 11,1 mmol / l, bez ohľadu na dennú dobu a predchádzajúce jedlo.
2. Keď je hladina glukózy v kapilárnej plnej krvi na prázdny žalúdok viac ako 6,1 mmol / l.
3. S hladinou glukózy v kapilárnej plnej krvi 2 hodiny po požití 75 gramov glukózy (orálny test tolerancie glukózy) viac ako 11,1 mmol / l.
Tab. 7.2. Kritériá diagnostiky diabetes mellitus
Najdôležitejším a najvýznamnejším testom v diagnostike cukrovky je stanovenie hladiny glukózy nalačno (minimálne 8 hodín nalačno). V Ruskej federácii sa glykemické hladiny zvyčajne merajú v plnej krvi. Testovanie glukózy je v mnohých krajinách široko používané
v krvnej plazme. Orálny test tolerancie glukózy(OGTT; stanovenie hladiny glukózy 2 hodiny po požití 75 gramov glukózy rozpustenej vo vode) v tomto ohľade prikladá menší význam. Napriek tomu je na základe OGTT diagnostikovaná zhoršená tolerancia glukózy(NTG). IGT je diagnostikovaná, ak hladina glukózy v celej kapilárnej krvi nalačno nepresiahne 6,1 mmol / l a 2 hodiny po zavedení glukózy je vyššia ako 7,8 mmol / l, ale nižšia ako 11,1 mmol / l. Ďalšou možnosťou porušenia metabolizmu uhľohydrátov je zhoršená glykémia nalačno(NGNT). Ten sa stanoví, ak je glykemická hladina kapilárnej plnej krvi na prázdny žalúdok v rozmedzí 5,6-6,0 mmol / l a 2 hodiny po naložení glukózy je nižšia ako 7,8 mmol / l). NTG a NGNT sú v súčasnosti kombinované pod týmto pojmom prediabetes, pretože obe kategórie pacientov majú vysoké riziko manifestácie diabetes mellitus a rozvoja diabetickej makroangiopatie.
Na diagnostiku cukrovky je potrebné stanoviť glykemické hladiny pomocou štandardných laboratórnych metód. Pri interpretácii glykemických ukazovateľov je potrebné mať na pamäti, že na prázdny žalúdok hladina glukózy v celej žilovej krvi zodpovedá hladine v celej kapilárnej krvi. Po jedle alebo OGTT je jeho hladina v žilovej krvi približne o 1,1 mmol / l nižšia ako v kapilárnej krvi. Plazmatická glukóza je približne o 0,84 mmol / l vyššia ako plná krv. Aby sa vyhodnotila kompenzácia a adekvátnosť terapie diabetu, glykemická hladina sa hodnotí v kapilárnej krvi pomocou prenosného počítača glukometre samotnými pacientmi, ich príbuznými alebo zdravotníckym personálom.
S akýmkoľvek typom cukrovky, ako aj s významným množstvom glukózy, glukozúria,čo je dôsledok prekročenia prahu reabsorpcie glukózy z primárneho moču. Prahová hodnota reabsorpcie glukózy sa výrazne líši individuálne (≈ 9-10 mmol / l). Glukozúria by sa nemala používať ako samostatný indikátor na diagnostiku diabetes mellitus. Glukozúria sa bežne, okrem prípadov značného zaťaženia potravinami rafinovanými uhľohydrátmi, nevyskytuje.
Produkty a služby ketolátky(acetón, acetoacetát, β-hydroxybutyrát) je výrazne zosilnený s absolútnym nedostatkom inzulínu. S dekompenzáciou SD-1, výrazné ketonúria(vyšetrené pomocou testovacích prúžkov, ktoré sú ponorené do moču). Miernu (stopovú) ketonúriu je možné zistiť u zdravých ľudí s pôstom a bez sacharidovej diéty.
Úroveň C-peptid. Podľa hladiny C-peptidu v krvi možno nepriamo posúdiť schopnosť β-buniek pankreasu vylučovať inzulín. Posledne uvedené produkujú proinzulín, z ktorého je pred sekréciou odštiepený C-peptid, ktorý vstupuje do krvného obehu v rovnakých množstvách ako inzulín. Inzulín sa viaže na 50% v pečeni a má polčas periférnej krvi asi 4 minúty. C-peptid sa neodstraňuje z krvného obehu v pečeni a má polčas krvi asi 30 minút. Navyše sa neviaže na bunkové receptory na periférii. Preto je stanovenie hladiny C-peptidu spoľahlivejším testom na posúdenie funkcie ostrovného aparátu. Úroveň C-peptidu je najinformatívnejšia na vyšetrenie na pozadí stimulačných testov (po jedle alebo podaní glukagónu). Test nie je informatívny, ak sa vykonáva na pozadí závažnej dekompenzácie diabetes mellitus, pretože závažná hyperglykémia má toxický účinok na β-bunky (glukózová toxicita). Inzulínová terapia v predchádzajúcich niekoľkých dňoch nijako neovplyvní výsledky testov.
Základné účel ošetrenia akýkoľvek typ diabetes mellitus je prevenciou jeho neskorých komplikácií, ktoré je možné dosiahnuť na pozadí jeho stabilnej kompenzácie radu parametrov (tabuľka 7.3). Hlavným kritériom kvality kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov pri cukrovke je hladina glykovaný (glykozylovaný) hemoglobín (HbA1c). Posledne menovaným je hemoglobín, ktorý je nekovalentne viazaný na glukózu. Glukóza vstupuje do erytrocytov nezávisle od inzulínu a glykozylácia hemoglobínu je nevratný proces a jej stupeň je priamo úmerný koncentrácii glukózy, s ktorou bol v kontakte počas 120 dní svojej existencie. Malá časť hemoglobínu je glykozylovaná a je normálna; s cukrovkou, môže byť výrazne zvýšená. Úroveň HbA1c, na rozdiel od hladiny glukózy, ktorá sa neustále mení, integrálne odráža glykémiu za posledné 3-4 mesiace. Práve s takým intervalom sa odporúča stanoviť hladinu HbA1c, aby sa posúdila kompenzácia diabetes mellitus.
Chronická hyperglykémia nie je zďaleka jediným rizikovým faktorom pre rozvoj a progresiu neskorých komplikácií diabetu. Z tohto dôvodu posúdenie náhrady SD na základe komplexu
laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu (tabuľka 7.3). Okrem ukazovateľov charakterizujúcich stav metabolizmu uhľohydrátov sú najdôležitejšie hladina krvného tlaku a lipidové spektrum krvi.
Tab. 7.3. Kritériá kompenzácie cukrovky
Okrem vyššie uvedených kompenzačných kritérií je pri plánovaní cieľov liečby cukrovky potrebný individuálny prístup. Pravdepodobnosť vzniku a progresie neskorých komplikácií diabetu (najmä mikroangiopatie) sa zvyšuje s trvaním ochorenia. Ak teda u detí a mladých pacientov, ktorých cukrovka môže v budúcnosti dosiahnuť niekoľko desaťročí, je potrebné dosiahnuť optimálne glykemické ukazovatele, potom u pacientov, u ktorých sa cukrovka prejavila v staršom a staršom veku, dochádza k ťažkej euglykemickej kompenzácii, ktorá sa výrazne zvyšuje riziko hypoglykémie, nie vždy vhodné.
7.4. PRÍPRAVKY NA INZULÍN A INZULÍNOVÁ TERAPIA
Inzulínové prípravky sú životne dôležité pre pacientov s diabetes mellitus-1; navyše ich dostáva až 40% pacientov s diabetes mellitus. Generálovi indikácie pre vymenovanie inzulínovej terapie pre diabetes, mnohé z nich sa v skutočnosti navzájom prekrývajú, zahŕňajú:
1. Diabetes mellitus 1. typu
2. Pankreatektómia
3. Ketoacidotická a hyperosmolárna kóma
4. Pri cukrovke 2. typu:
Zjavné príznaky nedostatku inzulínu, ako je progresívna strata hmotnosti a ketóza, závažná hyperglykémia;
Veľké chirurgické zákroky;
Akútne makrovaskulárne komplikácie (mŕtvica, infarkt myokardu, gangréna atď.) A závažné infekčné choroby sprevádzané dekompenzáciou metabolizmu uhľohydrátov;
Úroveň glykémie nalačno je viac ako 15-18 mmol / l;
Nedostatok stabilnej kompenzácie napriek vymenovaniu maximálnych denných dávok rôznych tabletovaných antihyperglykemických liekov;
Neskoré štádiá neskorých komplikácií diabetu (závažná polyneuropatia a retinopatia, chronické zlyhanie obličiek).
5. Neschopnosť dosiahnuť kompenzáciu gestačného diabetu prostredníctvom diétnej terapie.
Podľa pôvodu Inzulínové prípravky možno rozdeliť do troch skupín:
Živočíšne inzulíny (bravčové);
Ľudské inzulíny (polosyntetické, geneticky upravené);
Analógy inzulínu (lispro, aspart, glargín, detemir).
Pokroky v technológii výroby ľudského inzulínu viedli k tomu, že používanie bravčový inzulín(líši sa od ľudskej o jednu aminokyselinu) sa v poslednom čase výrazne znížil. Bravčový inzulín sa môže použiť na výrobu ľudského inzulínu polosyntetická metóda, ktorý zahŕňa nahradenie jednej odlišnej aminokyseliny v jej molekule. Majú najvyššiu kvalitu genetické inžinierstvoľudské inzulíny. Na ich získanie je oblasť genómu človeka zodpovedná za syntézu inzulínu spojená s genómom E.coli alebo kvasinková kultúra, v dôsledku čoho tieto začnú produkovať ľudský inzulín. Stvorenie analógy inzulínu pomocou preskupení rôznych aminokyselín sledoval cieľ získať lieky s danou a najpriaznivejšou farmakokinetikou. Inzulín lispro (Humalog) je teda analógom
ultrakrátko pôsobiaci inzulín, pričom jeho hypoglykemický účinok sa vyvíja už 15 minút po injekcii. Inzulínový analóg glargín (Lantus) sa naopak vyznačuje dlhodobým účinkom, ktorý trvá celý deň, pričom kinetikou liečiva je absencia výrazných vrcholov plazmatickej koncentrácie. Väčšina v súčasnosti používaných inzulínových prípravkov a ich analógov sa vyrába v koncentrácia 100 U / ml. Od trvanie akcie inzulíny sú rozdelené do 4 hlavných skupín (tabuľka 7.4):
Tab. 7.4. Farmakokinetika liečiv a analógov inzulínu
1.
Extrémne krátke pôsobenie (lispro, aspart).
2. Krátkodobo pôsobiace (jednoduchý ľudský inzulín).
3. Stredné trvanie účinku (inzulíny na Hagedornovom neutrálnom protamíne).
4. Dlhodobo pôsobiace (glargín, detemir).
5. Zmesi inzulínov s rôznym trvaním účinku (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Drogy ultrakrátka akcia[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sú analógy inzulínu. Ich výhodami sú rýchly rozvoj hypoglykemického účinku po injekcii (po 15 minútach), ktorý umožňuje injekciu podať bezprostredne pred jedlom alebo dokonca bezprostredne po jedle, ako aj krátke trvanie účinku (menej ako 3 hodiny) , čo znižuje riziko hypoglykémie. Drogy krátke herectvo(jednoduchý inzulín, bežný inzulín) je roztok obsahujúci inzulín v koncentrácii 100 U / ml. Jednoduchá injekcia inzulínu sa vykonáva 30 minút pred jedlom; trvanie akcie je asi 4-6 hodín. Ultrakrátke a krátko pôsobiace lieky je možné podávať subkutánne, intramuskulárne a intravenózne.
Medzi drogami stredné trvanie najbežnejšie používanými liekmi sú Hagedornov neutrálny protamín (NPH). NPH je proteín, ktorý adsorbuje inzulín nekovalentne a spomaľuje jeho absorpciu z podkožného depa. Účinné trvanie účinku NPH inzulínov je obvykle asi 12 hodín; vstrekujú sa iba subkutánne. Inzulín NPH je suspenzia, a preto je na rozdiel od jednoduchého inzulínu v injekčnej liekovke zakalený a pri dlhšom státí sa vytvorí suspenzia, ktorú je potrebné pred injekciou dôkladne premiešať. NPH inzulíny, na rozdiel od iných liekov s predĺženým uvoľňovaním, je možné miešať s krátkodobo pôsobiacim inzulínom (jednoduchý inzulín) v akomkoľvek pomere, pričom sa farmakokinetika zložiek zmesi nezmení, pretože NPH nebude viazať ďalšie množstvá jednoduchého inzulínu (obr. 7,5). Okrem toho sa protamín používa na prípravu štandardných zmesí analógov inzulínu (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Medzi dlhodobo pôsobiacimi liekmi sa v súčasnosti aktívne používajú analógy inzulínu. glargín(Lantus) a detemir(Levemir). Priaznivým znakom farmakokinetiky týchto liečiv je, že na rozdiel od inzulínov NPH poskytujú rovnomernejší a predĺžený príjem liečiva z podkožného depa. V tejto súvislosti môže byť glargín predpísaný iba raz denne a prakticky bez ohľadu na dennú dobu.
Ryža. 7.5. Farmakokinetika rôznych inzulínových prípravkov:
a) jednozložkový; b) štandardné zmesi inzulínu
Okrem jednozložkových inzulínových prípravkov sú v klinickej praxi široko používané štandardné zmesi. Spravidla hovoríme o zmesiach krátkeho alebo ultrakrátkeho inzulínu so stredne pôsobiacim inzulínom. Napríklad liek "Humulin-MZ" obsahuje 30% jednoduchého inzulínu a 70% inzulínu NPH v jednej fľaši; liek "Novomix-30" obsahuje 30% inzulínu aspartu a 70% kryštalickej protamínovej suspenzie inzulínu aspartu; liek "Humalog-Mix-25" obsahuje 25% inzulínu lispro a 75% protamínovej suspenzie inzulínu lispro. Výhoda
štandardné zmesi inzulínu sú nahradením dvoch injekcií jednou a mierne vyššou presnosťou dávkovania zložiek zmesi; nevýhodou je nemožnosť individuálneho dávkovania jednotlivých zložiek zmesi. To určuje preferenciu použitia štandardných zmesí inzulínu na liečbu DM-2 alebo tzv tradičná inzulínová terapia(predpisovanie fixných dávok inzulínu), zatiaľ čo na intenzívna inzulínová terapia(flexibilný výber dávky v závislosti od glykemických parametrov a množstva uhľohydrátov v potravinách), uprednostňuje sa použitie jednozložkových prípravkov.
Kľúčom k úspešnej inzulínovej terapii je prísne dodržiavanie injekčné techniky. Existuje niekoľko spôsobov podávania inzulínu. Najjednoduchšou a najspoľahlivejšou metódou sú inzulínové injekcie. striekačka. Pohodlnejším spôsobom podávania inzulínu sú injekcie injekčné perá,čo je kombinované zariadenie obsahujúce zásobník (náplň) inzulínu, dávkovací systém a injekčnú ihlu.
Na udržiavaciu liečbu (keď nehovoríme o závažnej dekompenzácii diabetu alebo kritických stavoch) sa inzulín podáva subkutánne. Odporúča sa podať krátkodobo pôsobiaci inzulín do podkožného tukového tkaniva brucha, zatiaľ čo inzulínové injekcie s predĺženým účinkom do tkaniva stehna alebo ramena (obr. 7.6 a). Injekcie sa podávajú hlboko do podkožia cez široko stlačenú pokožku pod uhlom 45 ° (obr. 7.6 b). Pacienta treba upozorniť, aby si denne menil miesta vpichu inzulínu v tej istej oblasti, aby sa zabránilo vzniku lipodystrofií.
TO faktory ovplyvňujúce rýchlosť absorpcie inzulínu z podkožného depa treba prisúdiť dávku inzulínu (zvýšenie dávky predlžuje dobu absorpcie), miesto vpichu (rýchlejšie vstrebávanie z brušného vlákna), teplotu okolia (zahriatie a masáž miesta vpichu urýchľuje vstrebávanie).
Zložitejším spôsobom podávania, ktorý však mnohým pacientom umožňuje dosiahnuť dobré výsledky liečby, je použitie dávkovač inzulínu, alebo systém na kontinuálne subkutánne podávanie inzulínu. Dávkovač je prenosné zariadenie pozostávajúce z počítača, ktorý nastavuje režim podávania inzulínu, ako aj zo systému na dodávanie inzulínu, ktorý sa vykonáva pomocou katétra a miniatúrnej hypodermickej ihly.
Ryža. 7.6. Inzulínové injekcie: a) typické miesta vpichu; b) poloha ihly inzulínovej striekačky počas injekcie
tukové tkanivo. Pomocou dávkovača sa vykonáva kontinuálne bazálne podávanie krátkodobo alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu (rýchlosť asi 0,5-1 U / hodinu) a pred jedlom v závislosti od obsahu uhľohydrátov v ňom. a úrovni glykémie, pacient si podá požadovanú bolusovú dávku rovnakého krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. Výhodou inzulínovej terapie pomocou dávkovača je zavedenie iba jedného krátkeho (alebo dokonca ultrakrátkeho) akčného inzulínu, ktorý je sám o sebe o niečo fyziologickejší, pretože absorpcia predĺžených inzulínových prípravkov podlieha veľkým výkyvom; v tomto ohľade sa kontinuálne podávanie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu javí ako zvládnuteľnejší proces. Nevýhodou inzulínovej terapie pomocou dávkovača je potreba neustáleho nosenia zariadenia, ako aj dlhodobá prítomnosť injekčnej ihly v podkožnom tkanive, ktorá si vyžaduje pravidelné monitorovanie procesu dodávania inzulínu. Inzulínová terapia dávkovačom je primárne indikovaná u pacientov s CD-1, ktorí sú pripravení zvládnuť techniku jej podávania. Zvlášť v tomto ohľade by sa mala venovať pozornosť pacientom s výrazným fenoménom „ranného úsvitu“, ako aj tehotným a plánujúcim pacientkam s diabetes mellitus a pacientom
ľudia s narušeným životným štýlom (možnosť flexibilnejšej stravy).
7.5. DIABETY TYP 1
SD-1-špecifický pre orgán autoimunitné ochorenie vedúce k deštrukcii β-buniek pankreatických ostrovčekov produkujúcich inzulín, prejavujúce sa absolútnym nedostatkom inzulínu. V niektorých prípadoch pacientom s otvoreným CD-1 chýbajú markery autoimunitného poškodenia p-buniek (idiopatický CD-1).
Etiológia
CD-1 je ochorenie s dedičnou predispozíciou, ale jeho prínos k rozvoju ochorenia je malý (určuje jeho vývoj asi o 1 / h). Zhoda u dvojčiat SD-1 je iba 36%. Pravdepodobnosť vzniku DM-1 u dieťaťa s chorou matkou je 1-2%, pre otca-3-6%, pre brata alebo sestru-6%. Jeden alebo viac humorálnych markerov autoimunitného poškodenia p-buniek, medzi ktoré patria protilátky proti ostrovčekom pankreasu, protilátky proti glutamát dekarboxyláze (GAD65) a protilátky proti tyrozínfosfatáze (IA-2 a ΙΑ-2β), sa nachádzajú v 85- 90% pacientov ... Napriek tomu je hlavná úloha pri deštrukcii β-buniek daná faktormi bunkovej imunity. CD-1 je spojený s takými HLA haplotypmi ako DQA a DQB, s niektorými alelami HLA-DR / DQ môžu byť predisponujúce k rozvoju ochorenia, zatiaľ čo iné sú ochranné. So zvýšenou frekvenciou je CD-1 kombinovaný s inými autoimunitnými endokrinnými (autoimunitná tyroiditída, Addisonova choroba) a neendokrinnými ochoreniami, ako je alopécia, vitiligo, Crohnova choroba, reumatické ochorenia (tabuľka 7.5).
Patogenéza
CD-1 sa prejavuje, keď je autoimunitným procesom zničených 80-90% p-buniek. Rýchlosť a intenzita tohto procesu sa môžu výrazne líšiť. Najčastejšie s typický kurz chorôb u detí a mladých ľudí, tento proces prebieha pomerne rýchlo, po ktorom nasleduje násilný prejav ochorenia, pri ktorom môže od objavenia sa prvých klinických symptómov po rozvoj ketoacidózy (až do ketoacidotickej kómy) prejsť iba niekoľko týždňov.
Tab. 7.5. Diabetes mellitus 1. typu
Pokračovanie tabuľky. 7.5
V iných, oveľa zriedkavejších prípadoch, zvyčajne u dospelých nad 40 rokov, môže byť choroba latentná. (latentný autoimunitný diabetes u dospelých - LADA), Zároveň na začiatku ochorenia je u týchto pacientov často diagnostikovaný diabetes mellitus-2 a v priebehu niekoľkých rokov je možné kompenzáciu diabetu dosiahnuť predpísaním derivátov sulfonylmočoviny. Ale v budúcnosti, zvyčajne po 3 rokoch, existujú príznaky absolútneho nedostatku inzulínu (strata hmotnosti, ketonúria, závažná hyperglykémia, napriek užívaniu tabletiek na zníženie tlaku).
Patogenéza CD-1, ako je uvedené, je založená na absolútnom nedostatku inzulínu. Neschopnosť glukózy vstúpiť do tkanív závislých od inzulínu (tukových a svalových) vedie k energetickému nedostatku, v dôsledku čoho sa zintenzívni lipolýza a proteolýza, ktoré sú spojené so stratou telesnej hmotnosti. Zvýšenie hladiny glykémie spôsobuje hyperosmolaritu, ktorá je sprevádzaná osmotickou diurézou a silnou dehydratáciou. V podmienkach inzulínového deficitu a energetického deficitu je produkcia contrainsulárnych hormónov (glukagón, kortizol, rastový hormón) dezinhibovaná, čo napriek zvyšujúcej sa glykémii spôsobuje stimuláciu glukoneogenézy. Zvýšenie lipolýzy v tukovom tkanive vedie k významnému zvýšeniu koncentrácie voľných mastných kyselín. Pri nedostatku inzulínu je liposyntetická schopnosť pečene potlačená a
mastné kyseliny sa začínajú podieľať na ketogenéze. Akumulácia ketónových teliesok vedie k rozvoju diabetickej ketózy a v budúcnosti ketoacidózy. S postupným nárastom dehydratácie a acidózy vzniká kóma (pozri odsek 7.7.1), ktorá pri absencii inzulínovej terapie a rehydratácie nevyhnutne končí smrťou.
Epidemiológia
DM-1 predstavuje asi 1,5-2% všetkých prípadov cukrovky a tento relatívny ukazovateľ sa bude ďalej znižovať v dôsledku rýchleho nárastu výskytu DM-2. Celoživotné riziko vzniku CD-1 u bielej rasy je asi 0,4%. Incidencia DM -1 sa zvyšuje o 3% ročne: o 1,5% - v dôsledku nových prípadov a o ďalších 1,5% - v dôsledku zvýšenia strednej dĺžky života pacientov. Prevalencia CD-1 sa líši v závislosti od etnického zloženia populácie. V roku 2000 to bolo 0,02% v Afrike, 0,1% v južnej Ázii, ako aj v Južnej a Strednej Amerike a 0,2% v Európe a Severnej Amerike. Najvyšší výskyt DM-1 je vo Fínsku a Švédsku (30-35 prípadov na 100 tisíc obyvateľov ročne) a najnižší v Japonsku, Číne a Kórei (0,5-2,0 prípadov, v uvedenom poradí). Vekový vrchol manifestácie SD-1 zodpovedá približne 10-13 rokom. CD-1 sa v drvivej väčšine prípadov prejavuje pred 40. rokom života.
Klinické prejavy
IN typické prípady, najmä u detí a mladých ľudí, CD-1 debutuje so živým klinickým obrazom, ktorý sa vyvíja niekoľko mesiacov alebo dokonca týždňov. Manifestáciu CD-1 môžu vyvolať infekčné a iné sprievodné choroby. Sú charakteristické symptómy spoločné pre všetky typy cukrovky, spojené s hyperglykémiou: polydipsia, polyúria, svrbenie, ale s CD-1 sú veľmi výrazné. Počas celého dňa teda môžu pacienti piť a vylúčiť až 5-10 litrov tekutiny. Konkrétne pre CD-1 je symptómom, ktorý je dôsledkom absolútneho nedostatku inzulínu, strata hmotnosti, dosahujúca 10-15 kg počas 1 až 2 mesiacov. Charakterizovaná silnou všeobecnou a svalovou slabosťou, zníženým výkonom, ospalosťou. Na začiatku ochorenia môže u niektorých pacientov dôjsť k zvýšeniu chuti do jedla, ktoré je s rozvojom ketoacidózy nahradené anorexiou. Ten je charakterizovaný výskytom zápachu acetónu (alebo ovocného zápachu) z úst,
všimnite si, vracanie, často bolesť brucha (pseudoperitonitída), silná dehydratácia a končí rozvojom kómy (pozri s. 7.7.1). V niektorých prípadoch je prvým prejavom CD-1 u detí progresívna porucha vedomia až do kómy na pozadí sprievodných chorôb, zvyčajne infekčnej alebo akútnej chirurgickej patológie.
V relatívne zriedkavých prípadoch vývoja CD-1 u osôb starších ako 35-40 rokov (latentný autoimunitný diabetes u dospelých) choroba sa môže prejavovať menej živo (stredne ťažká polydipsia a polyúria, žiadna strata hmotnosti) a dokonca sa dá náhodne zistiť počas rutinného určovania hladiny glykémie. V týchto prípadoch je pacientovi na začiatku často diagnostikovaný diabetes mellitus-2 a sú predpísané tabletované antihyperglykemické lieky (TSP), ktoré na určitý čas poskytujú prijateľnú kompenzáciu diabetu. Napriek tomu v priebehu niekoľkých rokov (často do jedného roka) sa u pacienta objavia symptómy súvisiace s rastúcim absolútnym nedostatkom inzulínu: strata hmotnosti, neschopnosť udržať normálnu glykémiu na pozadí TSP, ketózy a ketoacidózy.
Diagnostika
Vzhľadom na to, že CD-1 má živý klinický obraz a je to tiež relatívne zriedkavé ochorenie, skríningové stanovenie hladiny glykémie na diagnostikovanie CD-1 nie je zobrazené. Pravdepodobnosť vzniku ochorenia u najbližších príbuzných pacientov je nízka, čo spolu s nedostatkom účinných metód primárnej prevencie CD-1 spôsobuje, že je nevhodné študovať u nich imunogenetické markery choroby. Diagnóza CD-1 v drvivej väčšine prípadov je založená na identifikácii významnej hyperglykémie u pacientov s vážnymi klinickými prejavmi absolútneho nedostatku inzulínu. OGTT na diagnostiku diabetes mellitus-1 sa musí vykonávať veľmi zriedkavo.
Odlišná diagnóza
V pochybných prípadoch (identifikácia stredne ťažkej hyperglykémie bez zjavných klinických prejavov, prejav v relatívne strednom veku), ako aj na účely diferenciálnej diagnostiky s inými typmi cukrovky, C-peptid(bazálne a 2 hodiny po jedle). Nepriama diagnostická hodnota v pochybných prípadoch môže mať definíciu imunologické markery CD -1 - protilátky proti ostrovčekom
PLL, na glutamát dekarboxylázu (GAD65) a tyrozín fosfatázu (IA-2 a IA-2β). Diferenciálna diagnostika CD-1 a CD-2 je uvedená v tabuľke. 7.6.
Tab. 7.6. Diferenciálna diagnostika a rozdiely medzi CD-1 a CD-2
Liečba
Liečba akéhokoľvek typu diabetu je založená na troch hlavných zásadách: hypoglykemická terapia (s diabetom -1 - inzulínová terapia), diéta a vzdelávanie pacienta. Inzulínová terapia s opotrebovaním SD-1 substitučný charakter a jeho cieľom je maximalizovať imitáciu produkcie fyziologických hormónov, aby sa dosiahli akceptované kompenzačné kritériá (tabuľka 7.3). Najbližšie je fyziologické vylučovanie inzulínu intenzívna inzulínová terapia. Potreba inzulínu zodpovedajúca jeho bazálna sekrécia, vybavené dvoma injekciami stredne pôsobiaceho inzulínu (ráno a večer) alebo jednou injekciou dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (glargín). Celková dávka bazálneho inzulínu
lina by nemala presiahnuť polovicu celkovej dennej potreby lieku. Nutričná alebo bolusová sekrécia inzulínu je nahradený injekciami krátkodobo alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu pred každým jedlom, pričom jeho dávka je vypočítaná na základe množstva uhľohydrátov, ktoré sa má prijať počas nasledujúceho jedla, a aktuálnej hladiny glykémie, určenej pacient pomocou glukometra pred každou injekciou inzulínu (obr. 7.7).
Orientačné režim intenzívnej inzulínovej terapie, ktoré sa budú meniť takmer každý deň, možno znázorniť nasledovne. Predpokladá sa, že denná potreba inzulínu je asi 0,5-0,7 U na 1 kg telesnej hmotnosti (u pacienta s hmotnosťou 70 kg, asi 35-50 U). Asi 1/3-1/2 tejto dávky bude inzulín s dlhodobým účinkom (20-25 U), 1/2-2/3 inzulínu s krátkodobým alebo ultrakrátkym účinkom. Dávka inzulínu NPH je rozdelená na 2 injekcie: ráno 2/3 jeho dávky (12 U), večer - 1/3 (8-10 U).
Účel prvé štádium výber inzulínovej terapie je normalizácia hladín glukózy nalačno. Večerná dávka NPH inzulínu sa zvyčajne podáva o 22.00-23.00 hod., Ráno spolu s krátkodobo pôsobiacou injekciou inzulínu pred raňajkami. Pri výbere večernej dávky NPH inzulínu je potrebné mať na pamäti možnosť vývoja radu
Ryža. 7.7. Intenzívny režim inzulínovej terapie
dosť typických javov. Dôvodom rannej hyperglykémie môže byť nedostatočná dávka inzulínu s predĺženým účinkom, pretože ráno sa potreba inzulínu výrazne zvyšuje (fenomén „ranného úsvitu“). Jeho prebytok môže okrem nedostatočnej dávky viesť aj k rannej hyperglykémii - Somoji fenomén(Somogyi), posthypoglykemická hyperglykémia. Tento jav sa vysvetľuje skutočnosťou, že maximálna citlivosť tkanív na inzulín sa pozoruje medzi 2. a 4. hodinou ráno. V tom čase bola hladina hlavných kontrainzulárnych hormónov (kortizolu, rastového hormónu atď.) Normálne najnižšia. Ak je večerná dávka inzulínu s predĺženým uvoľňovaním nadmerná, potom sa v tomto čase vyvíja hypoglykémia. Klinicky sa to môže prejaviť ako zlý spánok s nočnými morami, nevedomé akcie počas spánku, ranné bolesti hlavy a únava. Vývoj hypoglykémie v tomto čase spôsobuje výrazné kompenzačné uvoľnenie glukagónu a ďalších kontrarzulárnych hormónov, po ktorom nasleduje hyperglykémia ráno. Ak sa v tejto situácii dávka inzulínu s predĺženým účinkom podaná večer nezníži, ale dávka inzulínu s predĺženým účinkom podaná večer sa zvýši, zhorší sa nočná hypoglykémia a ranná hyperglykémia, čo môže v konečnom dôsledku viesť k chronickému syndróm predávkovania inzulínom (Somojiho syndróm), ktorý je kombináciou obezity s chronickou dekompenzáciou diabetes mellitus, častou hypoglykémiou a progresívnymi neskorými komplikáciami. Na diagnostikovanie fenoménu Somoji je potrebné študovať hladinu glykémie asi o tretej ráno, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou výberu inzulínovej terapie. Ak je zníženie večernej dávky NPH na trezor z hľadiska vývoja nočnej hypoglykémie sprevádzané hyperglykémiou ráno (fenomén ranného úsvitu), treba pacientovi odporučiť, aby vstal skôr (6-7 hod.), zatiaľ čo inzulín podávaný v noci stále udržuje normálnu hladinu glykémie.
Druhá injekcia inzulínu NPH sa zvyčajne podáva pred raňajkami spolu s rannou injekciou krátko pôsobiaceho (ultrakrátkeho) inzulínu. V tomto prípade je dávka vybraná hlavne na základe ukazovateľov hladiny glykémie pred hlavnými dennými jedlami (obed, večera); navyše to môže byť obmedzené vývojom hypoglykémie v intervaloch medzi jedlami, napríklad na poludnie, medzi raňajkami a obedom.
Celá dávka inzulínu predĺžené pôsobenie(glargín) sa podáva raz denne a nezáleží na tom, v akom čase. Kinetika
inzulín glargín a detemir sú priaznivejšie z hľadiska rizika hypoglykémie vrátane nočnej hypoglykémie.
Dávka krátkodobo alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu, dokonca aj v prvý deň podávania inzulínu pacientovi, bude závisieť od množstva spotrebovaných uhľohydrátov (chlebových jednotiek) a hladiny glykémie pred injekciou. Na základe normálneho cirkadiánneho rytmu sekrécie inzulínu sa obvykle podáva na večeru asi 1/4 krátkodobo pôsobiacej dávky inzulínu (6-8 jednotiek), zostávajúca dávka sa rozdelí približne rovnako na raňajky a obed (10-12 jednotiek) ). Čím vyššia je počiatočná hladina glykémie, tým menej sa zníži na jednotku podaného inzulínu. Krátkodobo pôsobiaca inzulínová injekcia sa podáva 30 minút pred jedlom, ultrakrátko pôsobiaci inzulín bezprostredne pred jedlom alebo dokonca bezprostredne po jedle. Primeranosť dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa hodnotí pomocou glykemických indikátorov 2 hodiny po jedle a pred ďalším jedlom.
Na výpočet dávky inzulínu pri intenzívnej inzulínovej terapii stačí vypočítať počet XE, založený len na uhľohydrátovej zložke. V tomto prípade sa neberú do úvahy všetky potraviny obsahujúce sacharidy, ale iba takzvané započítané. Medzi tie posledné patria zemiaky, zrná, ovocie, tekuté mliečne a sladené potraviny. Potraviny obsahujúce nestráviteľné uhľohydráty (väčšina zeleniny) nie sú zahrnuté do výpočtu. Boli vyvinuté špeciálne výmenné tabuľky, pomocou ktorých, vyjadrujúcich množstvo uhľohydrátov v XE, je možné vypočítať potrebnú dávku inzulínu. Jeden XE zodpovedá 10-12 g uhľohydrátov (tabuľka 10.7).
Po jedle obsahujúcom 1 XE sa glykemická hladina zvýši o 1,6-2,2 mmol / l, t.j. asi toľko, ako klesá hladina glukózy zavedením 1 U inzulínu. Inými slovami, na každý XE obsiahnutý v potravinách, ktoré sa majú jesť, je potrebné vopred (v závislosti od dennej doby) zadať približne 1 U inzulínu. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy výsledky vlastného monitorovania hladiny glykémie, ktoré sa vykonáva pred každou injekciou, a dennej doby (asi 2 jednotky inzulínu na 1 XE ráno a na obed, 1 jednotka na 1 XE - na večeru). Ak je teda zistená hyperglykémia, dávka inzulínu vypočítaná podľa nadchádzajúceho jedla (podľa čísla XE) sa musí zvýšiť a naopak, ak sa zistí hypoglykémia, podá sa menej inzulínu.
Tab. 7.7. Rovnocenná náhrada výrobkov, ktoré tvoria 1 XE
Ak má napríklad pacient hladinu glukózy v krvi 7 mmol / l 30 minút pred plánovanou večerou obsahujúcou 5 XE, potrebuje si podať injekciu 1 U inzulínu, aby sa jeho glykémia znížila na normálnu úroveň: zo 7 mmol / L až asi 5 mmol / l. Okrem toho sa na povlak 5 XE musí vstreknúť 5 U inzulínu. Pacient teda v tomto prípade vstrekne 6 jednotiek krátkodobo alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu.
Po prejave CD-1 a zahájení inzulínovej terapie na dostatočne dlhý čas môže byť potreba inzulínu malá a môže byť nižšia ako 0,3-0,4 U / kg. Toto obdobie sa označuje ako fáza remisie, príp „Medové týždne“. Po období hyperglykémie a ketoacidózy, ktoré potláčajú sekréciu inzulínu o 10-15% zostávajúcich β-buniek, kompenzácia hormonálnych metabolických porúch podávaním inzulínu obnoví funkciu týchto buniek, ktoré potom preberajú zabezpečenie tela s inzulínom na minimálnej úrovni. Toto obdobie môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko rokov, ale v konečnom dôsledku v dôsledku autoimunitnej deštrukcie zvyšných β-buniek medové týždne končia.
Diéta s DM-1 u vyškolených pacientov, ktorí majú schopnosti sebakontroly a výberu dávky inzulínu, môže byť liberalizovaná, t.j. blíži sa zadarmo. Ak pacient nemá nadváhu alebo podváhu, diéta by mala byť
izokalorické. Hlavnou zložkou potravy pre CD-1 sú uhľohydráty, ktoré by mali predstavovať asi 65% denného príjmu kalórií. Prednosť by mali mať potraviny obsahujúce komplexné, pomaly sa vstrebávajúce uhľohydráty, ako aj potraviny bohaté na vlákninu. Malo by sa vyhnúť jedlám obsahujúcim ľahko stráviteľné uhľohydráty (múka, sladké). Podiel bielkovín by sa mal znížiť na 10-35%, čo pomáha znižovať riziko vzniku mikroangiopatie, a podiel tukov-až na 25-35%, pričom obmedzujúce tuky by mali predstavovať až 7%kalórií, čo znižuje riziko aterosklerózy. Okrem toho by ste sa mali vyhnúť požívaniu alkoholických nápojov, najmä silných.
Neoddeliteľnou súčasťou práce s pacientom s CD-1 a kľúčom k jeho efektívnej kompenzácii je vzdelávanie pacientov. Počas celého života musí pacient denne nezávisle na sebe v závislosti od mnohých faktorov meniť dávku inzulínu. Očividne to vyžaduje ovládanie určitých zručností, ktoré je potrebné pacienta naučiť. „Škola pre pacienta s SD-1“ sa organizuje v endokrinologických nemocniciach alebo ambulantne a pozostáva z 5 až 7 štruktúrovaných sedení, v ktorých lekár alebo špeciálne vyškolená sestra v interaktívnom režime s využitím rôznych vizuálnych pomôcok učí pacientov zásadám sebaovladanie.
Predpoveď
Pri absencii inzulínovej terapie pacient s CD-1 nevyhnutne zomrie na ketoacidotickú kómu. Pri neadekvátnej inzulínovej terapii, na pozadí ktorej sa nedosahujú kritériá na kompenzáciu diabetu a pacient je v stave chronickej hyperglykémie (tabuľka 7.3), sa začínajú vyvíjať a postupovať neskoré komplikácie (časť 7.8). U DM-1 majú v tomto ohľade najväčší klinický význam prejavy diabetickej mikroangiopatie (nefropatia a retinopatia) a neuropatie (syndróm diabetickej nohy). Makroangiopatia v DM-1 sa dostáva do popredia pomerne zriedkavo.
7.6. DIABETY TYP 2
Diabetes mellitus 2. typu- chronické ochorenie prejavujúce sa poruchou metabolizmu uhľohydrátov s rozvojom hyperglykémie v dôsledku inzulínovej rezistencie a sekrečnej dysfunkcie β-buniek,
ako aj metabolizmus lipidov s rozvojom aterosklerózy. Pretože hlavnou príčinou smrti a invalidity u pacientov sú komplikácie systémovej aterosklerózy, CD-2 sa niekedy nazýva kardiovaskulárne ochorenie.
Tab. 7.8. Diabetes mellitus 2. typu
Etiológia
DM-2 je multifaktoriálne ochorenie s dedičnou predispozíciou. Zhoda podľa SD-2 u identických dvojčiat dosahuje 80% alebo viac. Väčšina pacientov s T2DM naznačuje prítomnosť T2DM u najbližších príbuzných; v prítomnosti CD-2 u jedného z rodičov je pravdepodobnosť jeho vývoja u potomstva počas celého života 40%. Jediný gén, ktorého polymorfizmus určuje predispozíciu k CD-2, nebol nájdený. Environmentálne faktory, v prvom rade vlastnosti životného štýlu, zohrávajú veľkú úlohu pri realizácii dedičnej predispozície k CD-2. Rizikové faktory pre rozvoj DM-2 sú:
Obezita, najmä viscerálna obezita (pozri bod 11.2);
Etnicita (najmä pri zmene tradičného spôsobu života na západný);
Sedavý spôsob života;
Vlastnosti stravy (vysoký príjem rafinovaných uhľohydrátov a nízky obsah vlákniny);
Arteriálna hypertenzia.
Patogenéza
Patogeneticky je CD-2 heterogénna skupina metabolických porúch a práve to určuje jeho významnú klinickú heterogenitu. Jeho patogenéza je založená na inzulínovej rezistencii (zníženie inzulínu sprostredkovaného využitia glukózy tkanivami), ktoré sa realizuje na pozadí sekrečnej dysfunkcie β-buniek. Existuje teda nerovnováha v citlivosti na inzulín a sekrécii inzulínu. Sekrečná dysfunkciaβ -bunky je spomaliť „včasné“ sekrečné uvoľňovanie inzulínu v reakcii na zvýšenie hladiny glukózy v krvi. V tomto prípade prakticky neexistuje 1. (rýchla) fáza sekrécie, ktorá spočíva v vyprázdňovaní vezikúl nahromadeným inzulínom; Druhá (pomalá) fáza sekrécie sa vykonáva v reakcii na stabilizáciu hyperglykémie neustále, v tonickom režime a napriek nadmernej sekrécii inzulínu sa hladina glykémie na pozadí inzulínovej rezistencie normalizuje (obr. 7.8) .
Dôsledkom hyperinzulinémie je zníženie citlivosti a počtu inzulínových receptorov, ako aj ich potlačenie
postreceptorové mechanizmy sprostredkujúce účinky inzulínu (rezistencia na inzulín). Obsah hlavného transportéra glukózy v svalových a tukových bunkách (GLUT-4) je znížený o 40% u osôb s viscerálnou obezitou a o 80% u osôb s diabetes mellitus-2. Vzhľadom na inzulínovú rezistenciu hepatocytov a portálnu hyperinzulinémiu, hyperprodukcia glukózy v pečeni, a vyvíja sa hyperglykémia nalačno, ktorá je zistená u väčšiny pacientov s diabetes mellitus, vrátane počiatočných štádií ochorenia.
Hyperglykémia sama o sebe nepriaznivo ovplyvňuje povahu a úroveň sekrečnej aktivity β-buniek (glukózová toxicita). Existujúca hyperglykémia v priebehu dlhých rokov a desaťročí v konečnom dôsledku vedie k zníženiu produkcie inzulínu β-bunkami a u pacienta sa môžu objaviť niektoré príznaky. nedostatok inzulínu- chudnutie, ketóza so sprievodnými infekčnými chorobami. Napriek tomu je v T2DM takmer vždy zachovaná zvyšková produkcia inzulínu, ktorá je dostatočná na prevenciu ketoacidózy.
Epidemiológia
SD-2 určuje epidemiológiu cukrovky vo všeobecnosti, pretože predstavuje asi 98% prípadov tejto choroby. Prevalencia T2DM sa líši v závislosti od krajín a etnických skupín. V európskom
Ryža. 7.8. Sekrečná dysfunkcia β-buniek pri diabetes mellitus 2. typu (strata 1. rýchlej fázy sekrécie inzulínu)
krajín, USA a Ruskej federácie, je to asi 5-6% populácie. S vekom sa výskyt DM-2 zvyšuje: u dospelých je prevalencia DM-2 10%, u ľudí nad 65 rokov dosahuje 20%. Incidencia CD-2 je 2,5-krát vyššia u pôvodných obyvateľov Ameriky a Havaja; medzi indiánmi kmeňa Pima (Arizona) dosahuje 50%. Medzi vidieckym obyvateľstvom Indie, Číny, Čile a afrických krajín, ktoré vedú tradičný životný štýl, je prevalencia CD-2 veľmi nízka (menej ako 1%). Na druhej strane dosahuje významnú úroveň medzi prisťahovalcami do západných priemyselných krajín. Medzi imigrantmi z Indie a Číny žijúcimi v USA a Veľkej Británii teda prevalencia CD-2 dosahuje 12-15%.
WHO predpovedá nárast počtu ľudí s cukrovkou na svete o 122% v priebehu nasledujúcich 20 rokov (zo 135 na 300 miliónov). Je to spôsobené jednak postupným starnutím populácie, jednak šírením a zhoršovaním urbanizovaného životného štýlu. V posledných rokoch dochádza k výraznému „omladeniu“ CD-2 a k zvýšeniu jeho výskytu u detí.
Klinické prejavy
Väčšinou, neexistujú žiadne výrazné klinické prejavy, a diagnóza sa stanoví rutinným testovaním glukózy v krvi. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje vo veku nad 40 rokov, pričom veľká väčšina pacientov má obezitu a ďalšie zložky metabolického syndrómu (pozri bod 11.2). Pacienti sa nesťažujú na znížený výkon, ak na to nie sú iné dôvody. Sťažnosti na smäd a polyúriu len zriedka dosahujú významnú závažnosť. Pomerne často sa pacienti obávajú svrbenia kože a pošvy, a preto sa obrátia na dermatológov a gynekológov. Pretože od skutočného prejavu CD-2 k diagnostike (v priemere asi 7 rokov) často prechádza mnoho rokov, u mnohých pacientov v čase detekcie ochorenia dominuje klinický obraz symptómy a prejavy neskorých komplikácií diabetu. Prvá návšteva pacienta s diabetes mellitus-2 na lekársku pomoc sa navyše veľmi často vyskytuje v súvislosti s neskorými komplikáciami. Pacienti teda môžu byť hospitalizovaní v chirurgických nemocniciach s vredmi na nohách. (syndróm diabetickej nohy), kontaktujte oftalmológov v súvislosti s progresívnym poklesom videnia (diabetická retinopatia), byť hospitalizovaný s infarktom, mozgovou príhodou
tami, vyhladzujúce lézie ciev nôh v inštitúciách, kde majú najskôr hyperglykémiu.
Diagnostika
Diagnostické kritériá spoločné pre všetky typy cukrovky sú uvedené v článku 7.3. Diagnóza CD-2 v drvivej väčšine prípadov je založená na detekcii hyperglykémie u osôb s typickými klinickými príznakmi CD-2 (obezita, vek nad 40-45 rokov, pozitívna rodinná anamnéza CD-2, ďalšie zložky metabolického syndrómu), pri absencii klinických a laboratórnych príznakov absolútny nedostatok inzulínu (výrazný úbytok hmotnosti, ketóza). Kombinácia vysokej prevalencie DM-2, jeho charakteristického dlhodobého asymptomatického priebehu a možnosti prevencie jeho závažných komplikácií, s výhradou včasnej diagnostiky, predurčuje potrebu skríning, tí. uskutočnenie prieskumu s cieľom vylúčiť CD-2 medzi osobami bez akýchkoľvek symptómov ochorenia. Hlavným testom, ako je uvedené, je určiť hladiny glukózy v krvi nalačno. Zobrazuje sa v nasledujúcich situáciách:
1. U všetkých ľudí starších ako 45 rokov, najmä s nadváhou (BMI nad 25 kg / m 2) s intervalom každé 3 roky.
2. V mladšom veku za prítomnosti nadmernej telesnej hmotnosti (BMI viac ako 25 kg / m 2) a ďalších rizikových faktorov, ktoré zahŕňajú:
Sedavý spôsob života;
SD-2 pre najbližších;
Príslušnosť k národnostiam s vysokým rizikom vzniku T2DM (Afroameričania, Hispánci, Domorodí Američania atď.);
Ženy, ktoré porodili dieťa s hmotnosťou viac ako 4 kg a / alebo s anamnézou gestačného diabetu;
Arteriálna hypertenzia (≥ 140/90 mm Hg);
HDL> 0,9 mmol / l a / alebo triglyceridy> 2,8 mmol / l;
Syndróm polycystických vaječníkov;
NTG a NGNT;
Srdcovo-cievne ochorenia.
Významný nárast výskytu DM-2 u detí diktuje potrebu skríningového stanovenia hladiny glykémie medzi deťmi a mladistvými(počnúc 10 rokmi s intervalom 2 roky alebo so začiatkom
puberta, ak k nej došlo v mladšom veku), patriaca do rizikových skupín, medzi ktoré patria deti nadváha(BMI a / alebo telesná hmotnosť> 85. percentil pre vek alebo hmotnosť vyššia ako 120% ideálnej hmotnosti) v kombinácii s akýmikoľvek dvoma z nasledujúcich dodatočných rizikových faktorov:
SD-2 medzi príbuznými prvej alebo druhej príbuznosti;
Etnikum s vysokým rizikom;
Klinické prejavy spojené s inzulínovou rezistenciou (acanthosis nigricans, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia);
Diabetes mellitus, vrátane gestačného diabetu, u matky.
Odlišná diagnóza
Najväčším klinickým významom je diferenciálna diagnostika CD-2 a CD-1, ktorej princípy sú popísané v článku 7.5 (tabuľka 7.6). Ako je uvedené, vo väčšine prípadov je to založené na klinických údajoch. V prípadoch, keď je ťažké určiť typ diabetu alebo existuje podozrenie na zriedkavý variant diabetu, a to aj v rámci dedičných syndrómov, je najdôležitejšou praktickou otázkou, ktorú je potrebné zodpovedať, či pacient potrebuje inzulínovú terapiu. .
Liečba
Hlavnými zložkami liečby DM-2 sú: diétna terapia, zvýšená telesná aktivita, hypoglykemická terapia, prevencia a liečba neskorých komplikácií diabetu. Pretože väčšina pacientov s DM-2 je obéznych, diéta by mala byť zameraná na chudnutie (hypokalorické) a prevenciu neskorých komplikácií, predovšetkým makroangiopatie (aterosklerózy). Nízkokalorická diéta nevyhnutné pre všetkých pacientov s nadváhou (BMI 25-29 kg / m 2) alebo obezitou (BMI> 30 kg / m 2). Vo väčšine prípadov by sa malo odporučiť znížiť denný príjem kalórií na 1 000-1 200 kcal u žien a 1 200-1 600 kcal u mužov. Odporúčaný pomer hlavných zložiek potravy pre CD-2 je podobný ako pre CD-1 (uhľohydráty-65%, bielkoviny 10-35%, tuky až 25-35%). Použite alkohol musí byť obmedzený vzhľadom na skutočnosť, že je významným zdrojom ďalších kalórií, navyše príjmu alkoholu na pozadí
PI so sulfonylmočovinovými liekmi a inzulínom môže vyvolať rozvoj hypoglykémie (pozri článok 7.7.3).
Odporúčania pre zvýšená fyzická aktivita musí byť individualizovaný. Na začiatku sa odporúča aeróbne cvičenie (chôdza, plávanie) strednej intenzity, ktoré trvá 30-45 minút 3-5 krát denne (asi 150 minút týždenne). V budúcnosti je potrebné postupné zvyšovanie fyzickej aktivity, čo výrazne prispieva k zníženiu a normalizácii telesnej hmotnosti. Fyzická aktivita navyše pomáha znižovať inzulínovú rezistenciu a má hypoglykemický účinok. Kombinácia diétnej terapie a zvýšenej fyzickej aktivity bez predpisovania antihyperglykemických liekov vám umožňuje udržať kompenzáciu diabetu v súlade so stanovenými cieľmi (tabuľka 7.3) asi u 5% pacientov s diabetes mellitus-2.
Prípravy na antihyperglykemická terapia s SD-2 možno rozdeliť do štyroch hlavných skupín.
I. Lieky, ktoré pomáhajú znižovať inzulínovú rezistenciu (senzibilizátory). Do tejto skupiny patria metformín a tiazolidíndióny. Metformín je jediným v súčasnosti používaným liekom zo skupiny biguanidy. Hlavnými zložkami jeho mechanizmu účinku sú:
1. Potlačenie glukoneogenézy v pečeni (zníženie produkcie glukózy v pečeni), čo vedie k zníženiu hladín glukózy nalačno.
2. Znížená inzulínová rezistencia (zvýšené využitie glukózy periférnymi tkanivami, predovšetkým svalmi).
3. Aktivácia anaeróbnej glykolýzy a zníženie absorpcie glukózy v tenkom čreve.
Metformín je liekom prvej voľby pri antihyperglykemickej terapii u pacientov s diabetes mellitus, obezitou a hyperglykémiou nalačno. Počiatočná dávka je 500 mg v noci alebo s večerou. V budúcnosti sa dávka postupne zvyšuje na 2-3 gramy pre 2-3 dávky. Medzi vedľajšími účinkami sú pomerne časté dyspeptické symptómy (hnačka), ktoré sú spravidla prechodné a samy zmiznú po 1-2 týždňoch užívania lieku. Pretože metformín nemá stimulačný účinok na produkciu inzulínu, počas monoterapie týmto liekom nedochádza k hypoglykémii.
vyvíjať (jeho pôsobenie je označené ako antihyperglykemické, a nie ako hypoglykemické). Kontraindikáciami pre vymenovanie metformínu sú tehotenstvo, závažné srdcové, pečeňové, obličkové a iné orgánové zlyhania, ako aj hypoxické stavy iného pôvodu. Extrémne zriedkavou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje pri predpisovaní metformínu bez zohľadnenia vyššie uvedených kontraindikácií, je laktátová acidóza, ktorá je dôsledkom hyperaktivácie anaeróbnej glykolýzy.
Tiazolidíndióny(pioglitazón, rosiglitazón) sú agonisty receptorov aktivovaných proliferátorom peroxidu (PPAR-y). Tiazolidíndióny aktivujú metabolizmus glukózy a lipidov vo svaloch a tukových tkanivách, čo vedie k zvýšeniu aktivity endogénneho inzulínu, t.j. Na odstránenie inzulínovej rezistencie (senzibilizátory inzulínu). Denná dávka pioglitazónu je 15-30 mg / deň, rosiglitazón je 4-8 mg (na 1-2 dávky). Veľmi účinná je kombinácia tiazolidíndiónov s metformínom. Kontraindikáciou vymenovania tiazolidíndiónov je zvýšenie (2,5 -krát alebo viac) hladiny pečeňových transamináz. Vedľa účinkov hepatotoxicity k vedľajším účinkom tiazolidíndiónov patrí zadržiavanie tekutín a edém, ktoré sú častejšie, keď sa lieky kombinujú s inzulínom.
II. Drogy ovplyvňujúceβ -bunka a podporujú sekréciu inzulínu. Do tejto skupiny patria prípravky sulfonylmočovín a glinidov (prandiálne regulátory glykémie), ktoré sa používajú hlavne na normalizáciu hladiny glykémie po jedle. Hlavný cieľ sulfonylmočovinové prípravky(PSM) sú β-bunky pankreatických ostrovčekov. PSM sa viaže na membránu p-buniek so špecifickými receptormi. To vedie k uzavretiu draslíkových kanálov závislých od ATP a depolarizácii bunkovej membrány, čo zase prispieva k otvoreniu vápnikových kanálov. Príjem vápnika do β-buniek vedie k ich degranulácii a uvoľňovaniu inzulínu do krvi. V klinickej praxi sa používa veľa PSM, ktoré sa líšia v trvaní a závažnosti antihyperglykemického účinku (tabuľka 7.9).
Tab. 7.9. Sulfonylmočovinové prípravky
Hlavným a pomerne bežným vedľajším účinkom SCI je hypoglykémia (pozri časť 7.7.3). Môže sa vyskytnúť pri predávkovaní liekom, jeho kumulácii (zlyhanie obličiek),
nedodržiavanie diéty (vynechávanie jedál, pitie alkoholu) alebo režimu (výrazná fyzická aktivita, pred ktorou sa dávka PSM nezníži alebo sa neprijímajú sacharidy).
Do skupiny glinidy(prandiálne regulátory glykémie) zahŕňajú repaglinid(derivát kyseliny benzoovej; denná dávka 0,5-16 mg / deň) a nateglinid(Derivát D-fenylalanínu; denná dávka 180-540 mg / deň). Po užití lieky rýchlo a reverzibilne interagujú s receptorom sulfonylmočoviny na β-bunke, čo má za následok krátke zvýšenie hladín inzulínu, ktoré napodobňuje prvú fázu normálnej sekrécie inzulínu. Lieky sa užívajú 10-20 minút pred hlavnými jedlami, zvyčajne 3 krát denne.
III. Lieky, ktoré znižujú absorpciu glukózy v čreve.
Táto skupina zahŕňa akarbózu a guarovú gumu. Mechanizmus účinku akarbózy je reverzibilná blokáda α-glykozidáz tenkého čreva, v dôsledku čoho sa spomaľujú procesy sekvenčnej fermentácie a absorpcie uhľohydrátov, klesá rýchlosť resorpcie a prísun glukózy do pečene a hladina postprandiálnej glykémie klesá. Počiatočná dávka akarbózy je 50 mg 3 -krát denne, v budúcnosti môže byť dávka zvýšená na 100 mg 3 -krát denne; liek sa užíva bezprostredne pred jedlom alebo s jedlom. Hlavným vedľajším účinkom akarbózy je črevná dyspepsia (hnačka, plynatosť), ktorá je spojená s príjmom neabsorbovaných uhľohydrátov do hrubého čreva. Účinok akarbózy na zníženie cukru je veľmi mierny (tabuľka 7.10).
V klinickej praxi sa tabletované antihyperglykemické lieky účinne kombinujú navzájom a s inzulínovými prípravkami, pretože u väčšiny pacientov sú súčasne stanovené hladovenie aj postprandiálna hyperglykémia. Existuje mnoho fixné kombinácie lieky v jednej tablete. Metformín sa najčastejšie kombinuje v jednej tablete s rôznymi PSM, ako aj metformín s tiazolidíndiónmi.
Tab. 7.10. Mechanizmus účinku a potenciálna účinnosť tabletovaných antidiabetík
IV. Inzulíny a inzulínové analógy
V určitom štádiu začne až 30-40% pacientov s DM-2 dostávať inzulínové prípravky. Indikácie pre inzulínovú terapiu v DM-2 sú uvedené na začiatku článku 7.4. Najbežnejšou možnosťou prevodu pacientov s diabetes mellitus-2 na inzulínovú terapiu je predpísať inzulín s predĺženým účinkom (inzulín NPH, glargín alebo detemir) v kombinácii s antihyperglykemickými liekmi užívanými v tabletách. V situácii, keď nie je možné hladinu glykémie nalačno kontrolovať vymenovaním metformínu alebo je tento metformín kontraindikovaný, je pacientovi predpísaná večerná (v noci) injekcia inzulínu. Ak nie je možné kontrolovať glykémiu nalačno aj po jedle pomocou tabletových prípravkov, pacient sa prevedie na monoinzulínovú terapiu. Obvykle sa pri CD-2 inzulínová terapia uskutočňuje podľa tzv „Tradičná“ schéma,čo znamená vymenovanie fixných dávok dlhodobo pôsobiaceho a krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. V tomto pláne
výhodné štandardné zmesi inzulínu obsahujúce v jednej injekčnej liekovke krátky (ultrakrátky) inzulín a predĺžený účinok. Voľba tradičnej inzulínovej terapie je daná skutočnosťou, že v prípade diabetes mellitus-2 je často predpisovaná starším pacientom, ktorých učenie sa nezávisle meniť dávku inzulínu je ťažké. Intenzívna inzulínová terapia, ktorej účelom je udržať kompenzáciu metabolizmu uhľohydrátov na úrovni blízkej normoglykémii, navyše prináša zvýšené riziko hypoglykémie. Mierna hypoglykémia síce nepredstavuje vážnu hrozbu pre mladých pacientov, ale u starších pacientov so zníženým prahom pre vnímanie hypoglykémie môže mať veľmi nepriaznivé účinky na kardiovaskulárny systém. Mladým pacientom s diabetes mellitus-2, ako aj pacientom sľubným z hľadiska možnosti efektívnej edukácie, možno priradiť intenzívny variant inzulínovej terapie.
Predpoveď
Hlavnou príčinou invalidity a smrti u pacientov s DM-2 sú neskoré komplikácie (pozri časť 7.8), najčastejšie diabetická makroangiopatia. Riziko vzniku určitých neskorých komplikácií je určené komplexom faktorov, ktoré sú prediskutované v príslušných kapitolách. Chronická hyperglykémia je univerzálnym rizikovým faktorom ich vzniku. 1% pokles hladiny HbA1c u pacientov s DM -2 teda vedie k zníženiu celkovej úmrtnosti asi o 20%, o 2% a 3% - asi o 40%.
7.7. AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DIABETES MELLITUS
7.7.1. Diabetická ketoacidóza
Diabetická ketoacidóza (DKA)- dekompenzácia CD-1 v dôsledku absolútneho nedostatku inzulínu pri absencii včasnej liečby, ktorá končí ketoacidotickou kómou (CC) a smrťou.
Etiológia
DKA je spôsobená absolútnym nedostatkom inzulínu. Jedna alebo iná závažnosť DKA je stanovená u väčšiny pacientov v čase manifestácie CD-1 (10-20% všetkých prípadov DKA).
U pacienta so stanovenou diagnózou CD-1 sa DKA môže vyvinúť po zastavení podávania inzulínu, často samotným pacientom (13% prípadov DKA), na pozadí sprievodných chorôb, predovšetkým infekčných, bez zvýšenia v dávke inzulínu
Tab. 7.11. Diabetická ketoacidóza
Až 20% prípadov vývoja DKA u mladých pacientov s T1DM je spojených s psychickými problémami a / alebo poruchami príjmu potravy (strach z prírastku hmotnosti, strach z hypoglykémie, problémy s dospievaním). Pomerne častou príčinou DKA v mnohých krajinách je
stiahnutie inzulínu samotným pacientom z dôvodu vysokých nákladov na lieky pre niektoré segmenty populácie (tabuľka 7.11).
Patogenéza
Patogenéza DKA je založená na absolútnom nedostatku inzulínu v kombinácii so zvýšením produkcie kontraproduktívnych hormónov, ako sú glukagón, katecholamíny a kortizol. V dôsledku toho dochádza k významnému zvýšeniu produkcie glukózy v pečeni a k porušeniu jej využitia periférnymi tkanivami, k zvýšeniu hyperglykémie a narušeniu osmolarity extracelulárneho priestoru. Nedostatok inzulínu v kombinácii s relatívnym nadbytkom kontrainzulárnych hormónov v DKA vedie k uvoľneniu voľných mastných kyselín do obehu (lipolýza) a ich neobmedzenej oxidácii v pečeni na ketolátky (β-hydroxybutyrát, acetoacetát, acetón), ako dôsledok pri ktorom sa vyvíja hyperketonémia a následne metabolická acidóza. V dôsledku ťažkej glukozúrie vzniká osmotická diuréza, dehydratácia, strata sodíka, draslíka a ďalších elektrolytov (obr. 7.9).
Epidemiológia
Frekvencia nových prípadov DKA je 5-8 na 1 000 pacientov s diabetes mellitus za rok a priamo závisí od úrovne organizácie lekárskej starostlivosti o pacientov s diabetom. V USA sa ročne uskutoční asi 100 000 hospitalizácií pre DKA, pričom pri zohľadnení nákladov na hospitalizáciu 13 000 dolárov na pacienta sa na hospitalizáciu DKA vynaloží viac ako 1 miliarda dolárov ročne. V Ruskej federácii v roku 2005 bola DKA zaznamenaná u 4,31% detí, 4,75% dospievajúcich a 0,33% dospelých pacientov s diabetes mellitus-1.
Klinické prejavy
Vývoj DKA môže v závislosti od príčiny, ktorá ju spôsobila, trvať niekoľko týždňov až deň. DKA vo väčšine prípadov predchádzajú symptómy dekompenzácie diabetu, ale niekedy sa nemusia vyvinúť včas. Medzi klinické príznaky DKA patrí polyúria, polydipsia, strata hmotnosti, difúzna bolesť brucha („diabetická pseudoperitonitída“), dehydratácia, silná slabosť, zápach acetónu z úst (alebo ovocný zápach) a postupné zakalenie vedomia. Skutočná kóma s DKA sa v dôsledku včasnej diagnostiky nedávno vyvinula pomerne zriedkavo. Fyzikálne vyšetrenie odhaľuje príznaky dehydratácie:
Ryža. 7.9. Patogenéza ketoacidotickej kómy
turgor kože a hustota očných bulbov, tachykardia, hypotenzia. V pokročilých prípadoch sa vyvíja dýchanie Kussmaula. U viac ako 25% pacientov s DKA sa vyvinie zvracanie, ktoré môže svojou farbou pripomínať kávovú usadeninu.
Diagnostika
Na základe klinických údajov, indikácií prítomnosti CD-1 u pacienta, ako aj laboratórnych údajov. DKA je charakterizovaná hyperglykémiou (v niektorých prípadoch nevýznamnou), ketonúriou, metabolickou acidózou, hyperosmolaritou (tabuľka 7.12).
Tab. 7.12. Laboratórna diagnostika akútnych komplikácií diabetes mellitus
Pri skúmaní pacientov s akútnou dekompenzáciou diabetu je potrebné stanoviť hladinu glykémie, kreatinínu a močoviny, elektrolytov, na základe ktorých sa vypočíta účinná osmolarita. Okrem toho je potrebné posúdenie acidobázického stavu. Účinná osmolarita(EO) sa vypočíta podľa nasledujúceho vzorca: 2 *. Normálne je EO 285 - 295 mOsm / l.
U väčšiny pacientov s DKA leukocytóza, ktorých závažnosť je úmerná hladine ketolátok v krvi. Úroveň sodík, spravidla sa znižuje v dôsledku osmotického odtoku tekutiny z intracelulárnych priestorov do extracelulárnych priestorov v reakcii na hyperglykémiu. Menej často sa dajú hladiny sodíka falošne znížiť v dôsledku závažnej hyper-
triglyceridémia. Úroveň draslík sérum môže byť spočiatku zvýšené v dôsledku jeho pohybu z extracelulárnych priestorov.
Odlišná diagnóza
Ďalšie príčiny straty vedomia u pacientov s cukrovkou. Diferenciálna diagnostika s hyperosmolárnou kómou spravidla nespôsobuje ťažkosti (vyvíja sa u starších pacientov s diabetes mellitus-2) a nemá veľký klinický význam, pretože zásady liečby pre oba stavy sú podobné. Ak nie je možné rýchlo zistiť dôvod straty vedomia pacienta s cukrovkou, je mu ukázané zavedenie glukózy, pretože hypoglykemické stavy sú oveľa častejšie a rýchla pozitívna dynamika na pozadí podávania glukózy sama o sebe nám umožňuje zistiť príčinu straty vedomia.
Liečba
Liečba DKA zahŕňa rehydratáciu, korekciu hyperglykémie, poruchy elektrolytov a liečbu chorôb, ktoré spôsobili dekompenzáciu diabetu. Najoptimálnejšia liečba by sa mala vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti špecializovaného zdravotníckeho zariadenia. U dospelých pacientov bez závažnej sprievodnej srdcovej patológie, dokonca aj v predhospitálnom štádiu, ako prvoradé opatrenie na účely rehydratácia odporúča sa zaviesť izotonický roztok (0,9% NaCl) približnou rýchlosťou liter za hodinu (asi 15-20 ml na kilogram hmotnosti za hodinu). Úplná úhrada nedostatku tekutín, ktorá je pri DKA 100-200 ml na kg telesnej hmotnosti, by sa mala dosiahnuť do prvého dňa liečby. Pri súbežnom zlyhaní srdca alebo obličiek by sa toto časové obdobie malo predĺžiť. Pre deti je odporúčaný objem izotonického roztoku na rehydratačnú terapiu 10-20 ml na kg telesnej hmotnosti za hodinu, pričom prvé 4 hodiny by nemal presiahnuť 50 ml na kg telesnej hmotnosti. Úplná rehydratácia sa odporúča asi po 48 hodinách. Potom, čo na pozadí paralelnej inzulínovej terapie klesne hladina glykémie na asi 14 mmol / l, prejdú na transfúziu 10% roztoku glukózy, s ktorou pokračuje rehydratácia.
Pojem „malé dávky“ bol teraz prijatý inzulín pri liečbe DKA. Používa sa iba krátkodobo pôsobiaci inzulín. Najoptimálnejšie použitie intravenózneho podania inzulínu
lina. Intramuskulárne podanie inzulínu, ktoré je menej účinné, je možné len so strednou závažnosťou DKA, so stabilnou hemodynamikou a s nemožnosťou intravenóznej terapie. V druhom prípade sa injekcie podávajú do priameho brušného svalu, zatiaľ čo ihla na intramuskulárnu injekciu sa nasadí na inzulínovú striekačku (na spoľahlivú intramuskulárnu injekciu) a touto ihlou sa inzulín natiahne z injekčnej liekovky do injekčnej striekačky.
Existuje niekoľko možností intravenózneho podávania inzulínu. Najprv je možné inzulín vstreknúť „do gumičky“ infúzneho systému, pričom požadované množstvo inzulínu sa natiahne do inzulínovej striekačky, do ktorej sa do nej natiahne 1 ml izotonického roztoku. Kým hladina glykémie nedosiahne 14 mmol / l, pacientovi sa každú hodinu injekčne podá 6-10 U krátkodobo pôsobiaceho inzulínu; ďalej (súbežne so zmenou rehydratačného roztoku z izotonického na 10% glukózu) v závislosti od hodinovo meraných glykemických parametrov sa dávka inzulínu zníži na 4-8 U za hodinu. Odporúčaná rýchlosť poklesu glykémie by nemala prekročiť 5 mmol / l za hodinu. Ďalšia možnosť intravenóznej inzulínovej terapie zahŕňa použitie perfuzéra. Na prípravu roztoku pre perfuzér sa postupuje z pomeru: 2 ml 20% roztoku ľudského albumínu sa pridajú k 50 U krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, potom sa pridá 50 mg 0,9% izotonického roztoku. Ak sa zvolí intramuskulárna cesta podávania inzulínu, na začiatku sa injektuje 20 U krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, potom 6 U za hodinu a po dosiahnutí glykemickej hladiny 14 mmol / l sa dávka zníži na 4 U za hodinu. Po úplnej stabilizácii hemodynamiky a kompenzácii acidobázických porúch je pacient prenesený na subkutánne injekcie inzulínu.
Ako bolo naznačené, napriek významnému nedostatok draslíka v tele (celková strata 3-6 mmol / kg), pri DKA môže byť jeho hladina pred začiatkom inzulínovej terapie mierne zvýšená. Ak je hladina draslíka v plazme nižšia ako 5,5 mmol / l, odporúča sa začať transfúziu roztoku chloridu draselného súčasne so začiatkom inzulínovej terapie. Úspešná korekcia nedostatku draslíka sa vyskytuje iba na pozadí normalizácie pH. Pri nízkom pH je príjem draslíka do bunky výrazne znížený, v tomto ohľade je podľa možnosti žiaduce prispôsobiť dávku transfúzovaného chloridu draselného konkrétnemu indikátoru pH (tabuľka 7.13).
Tab. 7.13. Schéma korekcie nedostatku draslíka
* Na výpočet sa používajú nasledujúce údaje:
1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g. V 4% roztoku KC1: v 100 ml - 4 g KC1, v 25 ml - 1 g KC1, v 10 ml 0,4 g KC1.
Dekompenzácia diabetu je často spôsobená infekčné choroby(pyelonefritída, infikovaný vred so syndrómom diabetickej nohy, zápal pľúc, sínusitída atď.). Existuje pravidlo, podľa ktorého je pri DKA antibiotická terapia predpísaná takmer všetkým pacientom so subfebrilným stavom alebo horúčkou, dokonca aj bez viditeľného zamerania infekcie, pretože zvýšenie telesnej teploty nie je pre DKA typické.
Predpoveď
Úmrtnosť v DKA je 0,5-5%, vo väčšine prípadov v dôsledku neskorej a nekvalifikovanej lekárskej starostlivosti. Úmrtnosť je najvyššia (až 50%) u starších pacientov.
7.7.2. Hyperosmolárna kóma
Hyperosmolárna kóma(GOK) je zriedkavá akútna komplikácia diabetes mellitus, ktorá sa vyvíja v dôsledku ťažkej dehydratácie a hyperglykémie na pozadí absencie absolútneho nedostatku inzulínu sprevádzaného vysokou úmrtnosťou (tabuľka 7.14).
Etiológia
HOC sa zvyčajne vyvíja u starších pacientov s diabetom 2. typu. Takíto pacienti sú najčastejšie osamelí, žijú bez starostlivosti, zanedbávajú svoj stav a sebaovládanie a nepijú dostatok tekutín. Infekcie (syndróm diabetickej nohy, zápal pľúc, akútna pyelonefritída), mozgové poruchy často vedú k dekompenzácii.
krvný obeh a ďalšie stavy, v dôsledku ktorých sa pacienti zle pohybujú, neužívajú antihyperglykemické lieky a tekutiny.
Tab. 7.14. Hyperosmolárna kóma (HOC)
Patogenéza
Zvyšujúca sa hyperglykémia a osmotická diuréza spôsobujú ťažkú dehydratáciu, ktorá sa z vyššie uvedených dôvodov zvonka nedopĺňa. Hyperglykémia a dehydratácia majú za následok hyperosmolaritu plazmy. Neoddeliteľnou súčasťou patogenézy GOK je relatívny nedostatok inzulínu a nadbytok kontrapulzórnych hormónov; zvyšková sekrécia inzulínu, ktorá pretrváva s T2DM, je však dostatočná na potlačenie lipolýzy a ketogenézy, v dôsledku čoho dochádza k rozvoju ketoacidózy. sa nevyskytuje.
V niektorých prípadoch môže byť stredne ťažká acidóza stanovená v dôsledku hyperlaktatémie na pozadí tkanivovej hypoperfúzie. Pri ťažkej hyperglykémii sa na udržanie osmotickej rovnováhy v mozgovomiechovom moku zvyšuje obsah sodíka, ktorý pochádza z mozgových buniek, kde dochádza k výmene draslíka. Transmembránový potenciál nervových buniek je narušený. Rozvíja progresívne zakalenie vedomia v kombinácii s konvulzívnym syndrómom (obr. 7.10).
Epidemiológia
GOK predstavuje 10-30% akútnych hyperglykemických stavov u dospelých a starších pacientov s diabetes mellitus. Asi v 2/3 prípadov sa HOC vyvíja u ľudí s predtým nediagnostikovaným diabetom.
Klinické prejavy
Charakteristiky klinického obrazu hyperosmolárnej kómy sú:
Komplex znakov a komplikácií dehydratácie a hypoperfúzie: smäd, suché sliznice, tachykardia, arteriálna hypotenzia, nevoľnosť, slabosť, šok;
Ohniskové a generalizované záchvaty;
Horúčka, nevoľnosť a vracanie (40-65% prípadov);
Zo sprievodných chorôb a komplikácií je bežná trombóza hlbokých žíl, zápal pľúc, cievna mozgová príhoda, gastroparéza.
Diagnostika
Na základe údajov klinického obrazu, veku pacienta a anamnézy CD-2, ťažkej hyperglykémie bez prítomnosti ketonúrie a ketoacidózy. Typické laboratórne znaky GOK sú uvedené v tabuľke. 7.12.
Ryža. 7 .10.
Patogenéza hyperosmolárnej kómy
Odlišná diagnóza
Ďalšie akútne stavy, ktoré sa vyvíjajú u pacientov s cukrovkou, najčastejšie so sprievodnou patológiou, ktorá viedla k závažnej dekompenzácii diabetu.
Liečba
Liečba a monitorovanie HOC, s výnimkou niektorých funkcií, sa nelíšia od tých, ktoré sú opísané pre ketoacidotickú diabetickú kómu (článok 7.7.1):
Väčší objem počiatočnej rehydratácie 1,5-2 litre za 1 hodinu; 1 l - počas 2. a 3. hodiny potom 500 ml / h izotonického roztoku chloridu sodného;
Potreba zavedenia roztokov obsahujúcich draslík je spravidla väčšia ako pri ketoacidotickej kóme;
Inzulínová terapia je podobná liečbe CC, ale potreba inzulínu je menšia a hladina glykémie sa musí znižovať maximálne 5 mmol / l za hodinu, aby sa zabránilo vzniku mozgového edému;
Zavedeniu hypotonického roztoku (NaCl 0,45%) je najlepšie sa vyhnúť (iba pri ťažkej hypernatrémii:> 155 mmol / l a / alebo efektívnej osmolarite> 320 mOsm / l);
Zavedenie bikarbonátu nie je potrebné (iba na špecializovaných jednotkách intenzívnej starostlivosti o acidózu s pH< 7,1).
Predpoveď
Úmrtnosť na HOC je vysoká a dosahuje 15-60%. Najhoršia prognóza u starších pacientov so závažnou sprievodnou patológiou, ktorá je často dôvodom dekompenzácie cukrovky a vzniku HOC.
7.7.3. Hypoglykémia
Hypoglykémia- zníženie hladiny glukózy v sére (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiológia
Predávkovanie inzulínovými prípravkami a ich analógmi, ako aj sulfonylmočovinovými prípravkami;
Nedostatočný príjem potravy na pozadí nezmenenej antihyperglykemickej terapie;
Príjem alkoholických nápojov;
Fyzická aktivita na pozadí nezmenenej antihyperglykemickej terapie a / alebo bez dodatočného príjmu uhľohydrátov;
Vývoj neskorých komplikácií diabetu (autonómna neuropatia s gastroparézou, zlyhanie obličiek) a mnohých ďalších chorôb (adrenálna insuficiencia, hypotyreóza, zlyhanie pečene, zhubné nádory) s nezmenenou hypoglykemickou terapiou (pokračujúci príjem a akumulácia TSP na pozadí zlyhania obličiek , udržiavanie rovnakej dávky inzulínu);
Porušenie techniky inzulínovej injekcie (intramuskulárna injekcia namiesto subkutánnej injekcie);
Umelá hypoglykémia (úmyselné predávkovanie antihyperglykemickými liekmi samotným pacientom);
Organický hyperinzulinizmus - inzulinóm (pozri časť 10.3).
Patogenéza
Patogenéza hypoglykémie je nerovnováha medzi prietokom glukózy do krvi, jej využitím, hladinou inzulínu a contrainsulárnych hormónov. Normálne je na glykemickej úrovni v rozsahu 4,2-4,7 mmol / l produkcia a uvoľňovanie inzulínu z p-buniek potlačená. Zníženie hladiny glykémie o menej ako 3,9 mmol / l je sprevádzané stimuláciou produkcie kontraproduktívnych hormónov (glukagón, kortizol, rastový hormón, adrenalín). Neuroglykopenické symptómy sa vyvíjajú so znížením hladiny glykémie o menej ako 2,5-2,8 mmol / l. V prípade predávkovania inzulín a / alebo drogami sulfonylmočoviny hypoglykémia sa vyvíja v dôsledku priameho hypoglykemického účinku exogénneho alebo endogénneho hormónu. V prípade predávkovania liekmi zo skupiny derivátov sulfonylmočoviny sa môžu hypoglykemické symptómy opakovať mnohokrát po zastavení záchvatu v dôsledku skutočnosti, že trvanie účinku viacerých liekov môže dosiahnuť deň alebo viac. TSP, ktoré nemajú stimulačný účinok na produkciu inzulínu (metformín, tiazolidíndióny), nemôžu samy spôsobiť hypoglykémiu, ale keď sa pridajú k sulfonylmočovine alebo inzulínovým prípravkom, ich užívanie v rovnakej dávke môže spôsobiť hypoglykémiu v dôsledku kumulácie antihyperglykemického účinok kombinovanej terapie (tab. 7.15).
Tab. 7.15. Hypoglykémia
Koniec tabuľky. 7.15
Pri príjme alkohol dochádza k potlačeniu glukoneogenézy v pečeni, čo je najdôležitejší faktor, ktorý pôsobí proti hypoglykémii. Fyzické cvičenie podporovať využitie glukózy nezávislé od inzulínu, vďaka ktorému môžu na pozadí nezmenenej hypoglykemickej terapie a / alebo pri absencii dodatočného príjmu uhľohydrátov spôsobiť hypoglykémiu.
Epidemiológia
Mierna, rýchlo ustupujúca hypoglykémia u pacientov s T1DM, ktorí dostávajú intenzívnu inzulínovú terapiu, sa môže vyvinúť niekoľkokrát týždenne a je relatívne neškodná. U jedného pacienta na intenzívnej inzulínovej terapii je 1 prípad ťažkej hypoglykémie ročne. Vo väčšine prípadov dochádza k hypoglykémii v noci. Pri diabete mellitus sa u 20% pacientov dostávajúcich inzulín a 6% pacientov užívajúcich deriváty sulfonylmočoviny v priebehu 10 rokov vyvinie najmenej jedna epizóda závažnej hypoglykémie.
Klinické prejavy
Existujú dve hlavné skupiny symptómov: adrenergné, súvisiace s aktiváciou sympatického nervového systému a uvoľňovaním adrenalínu nadobličkami, a neuroglykopenické, spojené s dysfunkciou centrálneho nervového systému na pozadí nedostatku jeho hlavnej energie. substrát. TO adrenergný príznaky zahŕňajú: tachykardiu, mydriázu; úzkosť, agresivita; chvenie, studený pot, parestézia; nevoľnosť, silný hlad, hypersalivácia; hnačka, silné močenie. TO neuroglykopenické Medzi príznaky patrí asténia,
znížená koncentrácia, bolesť hlavy, strach, zmätenosť, dezorientácia, halucinácie; poruchy reči, zraku, správania, amnézia, zhoršené vedomie, kŕče, prechodná paralýza, kóma. Pri zhoršení hypoglykémie nemusí existovať jednoznačná závislosť od závažnosti a postupnosti vývoja symptómov. Môžu sa vyskytnúť iba adrenergné alebo iba neuroglykopenické symptómy. V niektorých prípadoch môžu pacienti napriek obnoveniu normoglykémie a prebiehajúcej terapii zostať v stuporovom alebo dokonca v kóme stave niekoľko hodín alebo dokonca dní. Predĺžená hypoglykémia alebo jej časté epizódy môžu viesť k nezvratným zmenám v centrálnom nervovom systéme (predovšetkým v mozgovej kôre), ktorých prejavy sa výrazne líšia od delirióznych a halucinačných-paranoidných epizód až po typické epileptické záchvaty, ktorých neodvratným dôsledkom je pretrvávajúca demencia .
Hyperglykémia je subjektívne tolerovaná pacientmi ľahšie ako epizódy dokonca miernej hypoglykémie. Mnoho pacientov preto zo strachu pred hypoglykémiou považuje za nevyhnutné udržiavať glykémiu na relatívne vysokej úrovni, ktorá v skutočnosti zodpovedá dekompenzácii ochorenia. Prekonanie tohto stereotypu si niekedy vyžaduje značné úsilie lekárov a pedagogických zamestnancov.
Diagnostika
Klinický obraz hypoglykémie u pacienta s diabetom v kombinácii s laboratórnou (zvyčajne pomocou glukometra) detekciou nízkych hladín glukózy v krvi.
Odlišná diagnóza
Ďalšie dôvody vedúce k strate vedomia. Ak nie je známy dôvod straty vedomia pacienta s diabetom a nie je možné vykonať expresnú analýzu hladiny glykémie, zobrazí sa mu zavedenie glukózy. Často je potrebné zistiť dôvody vzniku častej hypoglykémie u pacientov s cukrovkou. Najčastejšie sú dôsledkom neadekvátnej antihyperglykemickej terapie a nízkej úrovne znalostí pacienta o ich chorobe. Malo by sa pamätať na to, že množstvo chorôb (adrenálna insuficiencia, hypotyreóza, renálna a hepatálna insuficiencia) vrátane malígnych nádorov môže viesť k zníženiu potreby hypoglykemickej terapie až do jej úplného zrušenia („zmiznutý diabetes“).
Liečba
Na liečbu miernej hypoglykémie, pri ktorej je pacient pri vedomí a vie si pomôcť sám, zvyčajne stačí prijať jedlo alebo tekutinu obsahujúcu uhľohydráty v množstve 1-2 chlebových jednotiek (10-20 g glukózy). Toto množstvo je obsiahnuté napríklad v 200 ml sladkej ovocnej šťavy. Nápoje sú účinnejšie pri zmierňovaní hypoglykémie, pretože glukóza sa v tekutej forme absorbuje oveľa rýchlejšie. Ak sa príznaky napriek neustálemu príjmu uhľohydrátov stále zvyšujú, je potrebná intravenózna glukóza alebo intramuskulárny glukagón. Ťažká hypoglykémia so stratou vedomia sa lieči podobným spôsobom. V tomto prípade sa pacientovi vstrekne asi 50 ml 40% roztok glukózy intravenózne. Zavádzanie glukózy musí pokračovať, kým sa záchvat nezastaví a glykémia sa normalizuje, aj keď sa nevyžaduje väčšia dávka - až 100 ml alebo viac. Glukagón injekčne (zvyčajne naplnenou injekčnou striekačkou pripravenou vo výrobe) intramuskulárne alebo subkutánne. Po niekoľkých minútach sa hladina glykémie normalizuje v dôsledku indukcie glykagenolýzy glukagónu. Nie vždy sa to však stane: pri vysokých hladinách inzulínu v krvi je glukagón neúčinný. Polčas glukagónu je kratší ako polčas inzulínu. Pri alkoholizme a ochorení pečene je syntéza glykogénu narušená a podávanie glukagónu môže byť neúčinné. Vedľajším účinkom podávania glukagónu môže byť vracanie, ktoré predstavuje aspiračné riziko. Je vhodné, aby príbuzní pacienta ovládali techniku injekcie glukagónu.
Predpoveď
Mierna hypoglykémia u vyškolených pacientov s dobrou kompenzáciou chorôb je bezpečná. Častá hypoglykémia je znakom zlej kompenzácie cukrovky; vo väčšine prípadov majú títo pacienti viac alebo menej výraznú hyperglykémiu a vysokú hladinu glykovaného hemoglobínu počas zvyšku dňa. U starších pacientov s neskorými komplikáciami diabetu môže hypoglykémia vyvolať cievne komplikácie, ako je infarkt myokardu, mŕtvica a krvácanie do sietnice. Hypoglykemická kóma trvajúca až 30 minút s adekvátnou liečbou a rýchlym návratom vedomia spravidla nemá žiadne komplikácie a dôsledky.
7.8. KOMPLIKÁCIE NESKORÝCH DIABETOV
Neskoré komplikácie sa vyvíjajú u oboch typov cukrovky. Klinicky existuje päť hlavných neskorých komplikácií diabetu: makroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia a syndróm diabetickej nohy. Nešpecifickosť neskorých komplikácií u niektorých typov cukrovky je daná skutočnosťou, že ich hlavným patogenetickým prepojením je chronická hyperglykémia. V tomto ohľade sa v čase manifestácie CD-1 takmer nikdy nevyskytujú neskoré komplikácie u pacientov, ktoré sa vyvíjajú roky a desaťročia, v závislosti od účinnosti terapie. Najväčší klinický význam v DM-1 spravidla nadobúda diabetická mikroangiopatia(nefropatia, retinopatia) a neuropatia (syndróm diabetickej nohy). V T2DM sú naopak neskoré komplikácie často zistené už v čase diagnostiky. Po prvé, je to kvôli skutočnosti, že CD-2 sa prejavuje dlho pred stanovením diagnózy. Za druhé, ateroskleróza, klinicky sa prejavujúca makroangiopatiou, má mnoho patogenetických súvislostí s diabetes mellitus. V DM-2 má najväčší klinický význam spravidla diabetik makroangiopatia, ktorý je v čase diagnostiky zistený u drvivej väčšiny pacientov. V každom prípade sa súbor a závažnosť jednotlivých neskorých komplikácií líši od ich paradoxnej úplnej absencie, napriek značnému trvaniu ochorenia, až po kombináciu všetkých možných možností v ťažkej forme.
Neskoré komplikácie sú hlavná príčina smrti pacientov s cukrovkou a vzhľadom na jej prevalenciu - najdôležitejší zdravotný a sociálny zdravotný problém vo väčšine krajín. Z tohto dôvodu hlavným cieľom liečby a pozorovanie pacientov s cukrovkou je prevenciou (primárnou, sekundárnou, terciárnou) jej neskorých komplikácií.
7.8.1. Diabetická makroangiopatia
Diabetická makroangiopatia- kolektívny koncept, ktorý spája aterosklerotické lézie veľkých tepien pri cukrovke,
klinicky sa prejavuje ischemickou chorobou srdca (IHD), obliterujúcou aterosklerózou ciev mozgu, dolných končatín, vnútorných orgánov a arteriálnou hypertenziou (tabuľka 7.16).
Tab. 7.16. Diabetická makroangiopatia
Etiológia a patogenéza
Pravdepodobne podobné etiológii a patogenéze aterosklerózy u osôb bez cukrovky. Aterosklerotické plaky sa nelíšia v mikroskopickej štruktúre u osôb s diabetom a bez diabetu. Napriek tomu sa pri cukrovke môžu dostať do popredia ďalšie rizikové faktory alebo sa cukrovka zhoršuje známymi nešpecifickými faktormi. Diabetici by mali zahŕňať:
1. Hyperglykémia. Je rizikovým faktorom pre rozvoj aterosklerózy. Zvýšenie hladiny HbA1c o 1% u pacientov s diabetes mellitus sa zvyšuje
riziko vzniku infarktu myokardu je 15%. Mechanizmus aterogénneho účinku hyperglykémie nie je úplne jasný; môže byť spojený s glykáciou konečných produktov metabolizmu LDL a vaskulárneho kolagénu.
2. Arteriálna hypertenzia(AH). V patogenéze je veľký význam pripisovaný renálnej zložke (diabetická nefropatia). AH v DM-2 nie je menej významným rizikovým faktorom srdcového infarktu a mozgovej príhody ako hyperglykémia.
3. Dyslipidémia. Hyperinzulinémia, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou inzulínovej rezistencie v T2DM, spôsobuje pokles HDL cholesterolu, zvýšenie hladín triglyceridov a zníženie hustoty, t.j. zvýšená aterogenita LDL.
4. Obezita, ktorý postihuje väčšinu pacientov s diabetes mellitus, je nezávislým rizikovým faktorom aterosklerózy, infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody (pozri odsek 11.2).
5. Rezistencia na inzulín. Hyperinzulinémia a vysoké hladiny molekúl inzulínu a proinzulínu zvyšujú riziko aterosklerózy, ktorá môže byť spojená s endotelovou dysfunkciou.
6. Porušenie koagulácie krvi. Pri cukrovke sa stanoví zvýšenie hladiny fibrinogénu, aktivátora inhibítora krvných doštičiek a von Willebrandovho faktora, v dôsledku čoho sa vytvorí protrombotický stav systému zrážania krvi.
7. Dysfunkcia endotelu charakterizované zvýšenou expresiou aktivátora inhibítora plazminogénu a molekúl bunkovej adhézie.
8. Oxidačný stresčo vedie k zvýšeniu koncentrácie oxidovaných LDL a F2-izoprostánov.
9. Systémový zápal pri ktorých dochádza k zvýšeniu expresie fibrinogénu a C-reaktívneho proteínu.
Najvýznamnejšími rizikovými faktormi pre rozvoj ischemickej choroby srdca pri cukrovke 2. typu sú zvýšený LDL cholesterol, znížený HDL cholesterol, hypertenzia, hyperglykémia a fajčenie. Jeden z rozdielov medzi aterosklerotickým procesom pri diabetes mellitus je bežnejší a distálna povaha okluzívnej lézie, tí. Do procesu sú častejšie zapojené relatívne menšie tepny, čo komplikuje chirurgickú liečbu a zhoršuje prognózu.
Epidemiológia
Riziko vzniku ischemickej choroby srdca u ľudí s diabetes mellitus je 6 -krát vyššie ako u ľudí bez cukrovky, pričom je rovnaké u mužov a žien. Arteriálna hypertenzia je detekovaná u 20% pacientov s diabetom 1. typu a u 75% pacientov s diabetom 2. typu. Vo všeobecnosti sa u pacientov s cukrovkou vyskytuje 2 -krát častejšie ako u tých, ktorí ho nemajú. Obliterujúca ateroskleróza periférnych ciev sa vyvíja u 10% pacientov s cukrovkou. Mozgový tromboembolizmus sa vyvíja u 8% pacientov s cukrovkou (2-4 krát častejšie ako u ľudí bez cukrovky).
Klinické prejavy
V zásade sa nelíšia od osôb bez cukrovky. V klinickom obraze CD-2 sa často dostávajú do popredia makrovaskulárne komplikácie (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, okluzívna lézia ciev nôh) a práve počas ich vývoja sa u pacienta často najskôr zistí hyperglykémia. Možno kvôli súbežnej autonómnej neuropatii až 30% infarktov myokardu u ľudí s cukrovkou prebieha bez typického anginózneho záchvatu (bezbolestný infarkt).
Diagnostika
Zásady diagnostiky komplikácií aterosklerózy (ischemická choroba srdca, cievna mozgová príhoda, okluzívna lézia artérií na nohách) sa nelíšia od zásad pre ľudí bez cukrovky. Meranie krvný tlak(TK) by sa mala vykonať pri každej návšteve pacienta s diabetom u lekára a stanovenie ukazovateľov lipidové spektrum krv (celkový cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL) s diabetom by sa mala vykonávať najmenej raz za rok.
Odlišná diagnóza
Iné kardiovaskulárne ochorenia, symptomatická arteriálna hypertenzia, sekundárna dyslipidémia.
Liečba
♦ Kontrola krvného tlaku. Správna hladina systolického krvného tlaku s diabetom je nižšia ako 130 mmHg a diastolická 80 mmHg (tabuľka 7.3). Väčšina pacientov potrebuje na dosiahnutie tohto cieľa viac antihypertenzív. Lieky voľby na antihypertenzívnu liečbu cukrovky sú inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu, ktoré sú v prípade potreby doplnené tiazidovými diuretikami. Lieky voľby pre pacientov s cukrovkou, ktorí mali infarkt myokardu, sú β-blokátory.
♦ Korekcia dyslipidémie. Cieľové hladiny indikátorov lipidového spektra sú uvedené v tabuľke. 7.3. Lieky voľby na liečbu znižujúcu lipidy sú inhibítory 3-hydroxy-3-metylglutaryl-CoA reduktázy (statíny).
♦ Protidoštičková terapia. Liečba aspirínom (75-100 mg / deň) je indikovaná u pacientov s diabetom starším ako 40 rokov so zvýšeným rizikom vzniku kardiovaskulárnych patológií (zaťažená rodinná anamnéza, arteriálna hypertenzia, fajčenie, dyslipidémia, mikroalbuminúria), ako aj u všetkých pacientov. s klinickými prejavmi aterosklerózy ako sekundárnou prevenciou.
♦ Skríning a liečba ischemickej choroby srdca. Cvičebné testy na vylúčenie koronárnej choroby srdca sú indikované u pacientov so symptómami kardiovaskulárnych chorôb, ako aj pri detekcii patológie pomocou EKG.
Predpoveď
75% pacientov s T2DM a 35% pacientov s T1DM zomiera na kardiovaskulárne ochorenia. Približne 50% pacientov s diabetes mellitus-2 zomiera na komplikácie ischemickej choroby srdca, 15% na mozgový tromboembolizmus. Úmrtnosť na infarkt myokardu u ľudí s cukrovkou presahuje 50%.
7.8.2. Diabetická retinopatia
Diabetická retinopatia(DR) - mikroangiopatia sietnicových ciev, charakterizovaná vývojom mikroaneuryzmy, krvácaním, exsudatívnymi zmenami a proliferáciou novovytvorených ciev, čo vedie k čiastočnej alebo úplnej strate zraku (tabuľka 7.17).
Etiológia
Hlavným etiologickým faktorom rozvoja DR je chronická hyperglykémia. Ostatné faktory (arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, fajčenie, tehotenstvo atď.) Sú menej dôležité.
Patogenéza
Hlavné väzby v patogenéze DR sú:
Mikroangiopatia sietnicových ciev, čo vedie k zúženiu vaskulárneho lúmenu s rozvojom hypoperfúzie;
Degenerácia krvných ciev s tvorbou mikroaneuryzmy;
Progresívna hypoxia, stimulujúca vaskulárnu proliferáciu a vedúca k degenerácii tukov a ukladaniu vápenatých solí v sietnici;
Tab. 7.17. Diabetická retinopatia
mikroinfarkty s exsudáciou, ktoré vedú k tvorbe mäkkých „bavlnených škvŕn“;
Depozícia lipidov s tvorbou hustých exsudátov;
Rast proliferujúcich ciev v sietnici s tvorbou skratov a aneuryziem, čo vedie k rozšíreniu žíl a zhoršeniu hypoperfúzie sietnice;
Fenomén krádeže s ďalšou progresiou ischémie, ktorá je príčinou tvorby infiltrátov a jaziev;
Oddelenie sietnice v dôsledku jej ischemickej dezintegrácie a tvorby vitreoretinálnej trakcie;
Sklovcové krvácanie v dôsledku hemoragických srdcových infarktov, masívnej vaskulárnej invázie a prasknutia aneuryzmy;
Proliferácia ciev dúhovky (diabetická rubeóza), čo vedie k rozvoju sekundárneho glaukómu;
Maculopatia s edémom sietnice.
Epidemiológia
DR je najčastejšou príčinou slepoty medzi populáciou v produktívnom veku v rozvinutých krajinách a riziko oslepnutia u pacientov s diabetom je 10-20-krát vyššie ako v bežnej populácii. V čase diagnostiky CD -1 nie je DR detegovaný takmer u žiadneho z pacientov, po 5 rokoch je choroba zistená u 8% pacientov a s tridsaťročným diabetom - u 98% pacientov. V čase diagnostiky CD-2 je DR detegovaný u 20-40% pacientov a u pacientov s pätnásťročnou praxou je CD-2-u 85%. Pri cukrovke 1. typu je relatívne častejšia proliferatívna retinopatia a pri cukrovke 2. typu makulopatia (75% prípadov makulopatie).
Klinické prejavy
Podľa všeobecne uznávanej klasifikácie existujú 3 stupne DR
(Tabuľka 7.18).
Diagnostika
Kompletné oftalmologické vyšetrenie vrátane priamej oftalmoskopie s fotografovaním sietnice je indikované u pacientov s T1DM 3-5 rokov po nástupe ochorenia a u pacientov s T2DM bezprostredne po jeho zistení. V budúcnosti sa takéto štúdie musia opakovať každoročne.
Tab. 7.18. Klasifikácia diabetickej retinopatie
Odlišná diagnóza
Ďalšie očné choroby u pacientov s cukrovkou.
Liečba
Základným princípom liečby diabetickej retinopatie, ako aj iných neskorých komplikácií, je optimálna kompenzácia diabetu. Najúčinnejšou liečbou diabetickej retinopatie a prevenciou slepoty je laserová fotokoagulácia.Účel
Ryža. 7.11. Diabetická retinopatia:
a) neproliferatívne; b) preproliferatívny; c) proliferatívny
laserová fotokoagulácia je ukončenie fungovania novovytvorených ciev, ktoré predstavujú hlavnú hrozbu pre rozvoj takých závažných komplikácií, akými sú hemoftalmus, trakčné odlúčenie sietnice, rubeóza dúhovky a sekundárny glaukóm.
Predpoveď
Slepota je zaznamenaná u 2% pacientov s DM (3-4% pacientov s DM-1 a 1,5-2% pacientov s DM-2). Odhadovaný výskyt nových prípadov slepoty súvisiacej s DR je 3,3 na 100 000 obyvateľov ročne. V DM-1 vedie pokles HbA1c na 7,0% k 75% zníženiu rizika vzniku DR a 60% zníženiu rizika progresie DR. V T2DM vedie 1% pokles HbA1c k 20% zníženiu rizika vzniku DR.
7.8.3. Diabetická nefropatia
Diabetická nefropatia(DNP) je definovaná ako albuminúria (viac ako 300 mg albumínu denne alebo proteinúria o viac ako 0,5 g bielkovín denne) a / alebo pokles funkcie obličkovej filtrácie u ľudí s cukrovkou bez močových infekcií, srdcového zlyhania alebo iné ochorenie obličiek. Mikroalbuminúria je definovaná ako vylučovanie albumínu 30-300 mg / deň alebo 20-200 µg / min.
Etiológia a patogenéza
Hlavnými rizikovými faktormi DNF je trvanie diabetes mellitus, chronická hyperglykémia, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia a ochorenie obličiek u rodičov. Pri DNF je to predovšetkým ovplyvnené glomerulárny aparát obličky.
1. Jeden z možných mechanizmov, ktorými hyperglykémia podporuje rozvoj glomerulárneho poškodenia, je akumulácia sorbitolu v dôsledku aktivácie polyolovej dráhy metabolizmu glukózy, ako aj množstvo koncových produktov glykácie.
2. Hemodynamické poruchy, menovite intraglomerulárna arteriálna hypertenzia(zvýšený krvný tlak vo vnútri glomerulov obličiek) je základnou súčasťou patogenézy
Príčinou intraglomerulárnej hypertenzie je porušenie tónu arteriol: rozšírenie prítoku a zúženie odtoku.
Tab. 7.19. Diabetická nefropatia
K tomu naopak dochádza pod vplyvom radu humorálnych faktorov, ako je angiotenzín-2 a endotelín, ako aj v dôsledku porušenia elektrolytických vlastností bazálnej membrány glomerulov. Intraglomerulárna hypertenzia je navyše podporovaná systémovou hypertenziou, ktorá je stanovená u väčšiny pacientov s DNF. V dôsledku intraglomerulárnej hypertenzie dochádza k poškodeniu bazálnych membrán a filtračných pórov,
cez ktorú stopu (mikroalbuminúria), a potom značné množstvo albumínu (proteinúria). Zahustenie bazálnych membrán spôsobuje zmenu ich elektrolytických vlastností, čo samo o sebe vedie k vniknutiu väčšieho množstva albumínu do ultrafiltrátu, a to aj pri absencii zmeny veľkosti filtračných pórov.
3. Genetická predispozícia. Arteriálna hypertenzia sa vyskytuje so zvýšenou frekvenciou u príbuzných pacientov s DNF. Existuje dôkaz o vzťahu medzi polymorfizmom génu DNP a ACE. Mikroskopicky DNF odhaľuje zhrubnutie bazálnych membrán glomerulov, expanziu mezangia, ako aj fibrotické zmeny v prítokových a odtekajúcich arteriolách. V konečnom štádiu, ktoré klinicky zodpovedá chronickému zlyhaniu obličiek (CRF), sa stanoví fokálna (Kimmelstil-Wilson) a potom difúzna glomeruloskleróza.
Epidemiológia
Mikroalbuminúria je detegovaná u 6-60% pacientov s diabetes mellitus 1 5-15 rokov po jeho manifestácii. DNF je stanovená u 35% pacientov s CD-1, častejšie u mužov a u osôb, u ktorých sa vyvinul CD-1 vo veku menej ako 15 rokov. S DM-2 sa DNF vyvíja u 25% európskych rás a u 50% ázijských rás. Celková prevalencia DNP v DM-2 je 4-30%.
Klinické prejavy
Relatívne včasným klinickým prejavom, ktorý je nepriamo spojený s DNP, je arteriálna hypertenzia. Ďalšie klinicky zrejmé prejavy sú neskoro. Patria sem prejavy nefrotického syndrómu a chronické zlyhanie obličiek.
Diagnostika
Skríning DNP u ľudí s cukrovkou zahŕňa každoročné testovanie mikroalbuminúria s DM-1 5 rokov po nástupe ochorenia a s DM-2-bezprostredne po jeho zistení. Na výpočet je okrem toho potrebné aspoň ročné stanovenie hladiny kreatinínu rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). GFR je možné vypočítať pomocou rôznych vzorcov, ako je napríklad Cockcroft-Gaultov vzorec:
Pre mužov: a = 1,23 (norma GFR 100 - 150 ml / min) pre ženy: a = 1,05 (norma GFR 85 - 130 ml / min)
V počiatočných štádiách DNF je možné detegovať nárast GFR, ktorý sa s rozvojom chronického zlyhania obličiek postupne znižuje. Mikroalbuminúria sa začína určovať 5-15 rokov po nástupe CD-1; s DM-2 sa v 8-10% prípadov zistí bezprostredne po jeho zistení, pravdepodobne v dôsledku dlhého asymptomatického priebehu ochorenia pred stanovením diagnózy. Vrchol vo vývoji zjavnej proteinúrie alebo albuminúrie pri cukrovke 1. typu nastáva medzi 15 a 20 rokmi od jej nástupu. Proteinúria naznačuje nevratnosť DNF, čo skôr alebo neskôr povedie k chronickému zlyhaniu obličiek. Uremia sa vyvíja v priemere 7-10 rokov po nástupe zjavnej proteinúrie. Je potrebné poznamenať, že GFR nekoreluje s proteinúriou.
Odlišná diagnóza
Ďalšie príčiny proteinúrie a zlyhania obličiek u ľudí s cukrovkou. Vo väčšine prípadov sa DNF kombinuje s arteriálnou hypertenziou, diabetickou retinopatiou alebo neuropatiou, pri ktorých absencii by mala byť diferenciálna diagnostika obzvlášť opatrná. V 10% prípadov s CD-1 a v 30% prípadov s CD-2 nie je proteinúria spojená s DNP.
Liečba
♦ Hlavné podmienky primárnych a sekundárnych prevencia
DNF kompenzácia cukrovky a udržanie normálneho systémového krvného tlaku. Primárna prevencia DNP navyše znamená zníženie príjmu bielkovín - menej ako 35% denného príjmu kalórií.
♦ Postupne mikroalbuminúria a proteinúria pacientom je ukázané vymenovanie ACE inhibítorov alebo blokátorov receptorov angiotenzínu. Pri súčasnej arteriálnej hypertenzii sú predpisované v antihypertenzívnych dávkach, v prípade potreby v kombinácii s inými antihypertenzívami. Pri normálnom krvnom tlaku sú tieto lieky predpísané v dávkach, ktoré nevedú k rozvoju hypotenzie. ACE inhibítory (s CD-1 a CD-2) aj blokátory receptorov angiotenzínu (s CD-2) pomáhajú predchádzať prechodu mikroalbuminúrie na proteinúriu. V niektorých prípadoch je na pozadí tejto terapie v kombinácii s kompenzáciou cukrovky inými parametrami eliminovaná mikroalbuminúria. Okrem toho je potrebné začať od štádia mikroalbuminúrie
zníženie príjmu bielkovín na menej ako 10% denného príjmu kalórií (alebo na menej ako 0,8 gramu na kg telesnej hmotnosti) a soli na menej ako 3 gramy denne.
♦ Na pódiu Chronické zlyhanie obličiek, spravidla je potrebná korekcia antihyperglykemickej terapie. Väčšinu pacientov s diabetes mellitus 2 je potrebné previesť na inzulínovú terapiu, pretože akumulácia TSP predstavuje riziko vzniku závažnej hypoglykémie. U väčšiny pacientov s diabetes mellitus dochádza k zníženiu potreby inzulínu, pretože obličky sú jedným z hlavných miest jej metabolizmu. So zvýšením hladiny kreatinínu v sére na 500 μmol / l alebo viac je potrebné položiť otázku prípravy pacienta na mimotelový (hemodialýza, peritoneálna dialýza) alebo chirurgický (transplantácia obličky) spôsob liečby. Transplantácia obličiek je indikovaná pri hladinách kreatinínu do 600-700 μmol / l a znížení rýchlosti glomerulárnej filtrácie o menej ako 25 ml / min, hemodialýza-1 000-1 200 µmol / l a menej ako 10 ml / min.
Predpoveď
U 50% pacientov s diabetom 1. typu a 10% pacientov s diabetom 2. typu, u ktorých sa zistí proteinúria, sa počas nasledujúcich 10 rokov vyvinie chronické zlyhanie obličiek. 15% všetkých úmrtí pacientov s diabetom 1. typu mladších ako 50 rokov je spojených s chronickým zlyhaním obličiek v dôsledku DNF.
7.8.4. Diabetická neuropatia
Diabetická neuropatia(DNE) je kombináciou syndrómov lézií nervového systému, ktoré je možné klasifikovať v závislosti od prevládajúceho zapojenia jeho rôznych oddelení (senzomotorických, autonómnych) do procesu, ako aj od prevalencie a závažnosti lézie (tabuľka 7.20 ).
I. Senzomotorická neuropatia:
Symetrický;
Ohnisková (mononeuropatia) alebo polyfokálna (kraniálna, proximálna motorická, mononeuropatia končatín a trupu).
II. Autonómna (autonómna) neuropatia:
Kardiovaskulárne (ortostatická hypotenzia, syndróm denervácie srdca);
Gastrointestinálne (atónia žalúdka, dyskinéza žlčových ciest, diabetická enteropatia);
Urogenitálny (s dysfunkciou močového mechúra a sexuálnymi funkciami);
Zhoršená schopnosť pacienta rozpoznať hypoglykémiu;
Dysfunkcia žiaka;
Dysfunkcia potných žliaz (distálna anhidróza, hyperhidróza s jedlom).
Tab. 7.20. Diabetická neuropatia
Etiológia a patogenéza
Hlavnou príčinou DNE je hyperglykémia. Navrhuje sa niekoľko mechanizmov jeho patogenézy:
Aktivácia polyolovej dráhy metabolizmu glukózy, ktorá má za následok akumuláciu sorbitolu, fruktózy a zníženie obsahu myo-inozitolu a glutatiónu v nervových bunkách. To zase vedie k aktivácii procesov voľných radikálov a zníženiu hladiny oxidu dusnatého;
Neenzymatická glykozylácia membránových a cytoplazmatických bielkovín nervových buniek;
Mikroangiopatia vasa nervorum,čo vedie k spomaleniu kapilárneho prietoku krvi a nervovej hypoxii.
Epidemiológia
Prevalencia DNE u oboch typov cukrovky je asi 30%. Pri DM-1 sa po 5 rokoch od nástupu ochorenia začne zisťovať u 10% pacientov. Incidencia nových prípadov DNE u DM-2 je asi 6% pacientov ročne. Najbežnejším variantom je distálny symetrický senzomotor DNE.
Klinické prejavy
Senzomotor DNE sa prejavuje komplexom motorických a senzorických porúch. Bežným príznakom distálnej formy DNE je parestézia, ktoré sa prejavujú pocitom „plazenia“, znecitlivenia. Pacienti sa často sťažujú na chladné nohy, aj keď zostávajú teplé na dotyk, čo je znak, ktorý odlišuje polyneuropatiu od ischemických zmien, keď sú nohy na dotyk studené. Včasný prejav senzorickej neuropatie je porušením citlivosti na vibrácie. Charakteristický je syndróm nepokojných nôh, ktorý je kombináciou nočnej parestézie a precitlivenosti. Bolesť nohyčastejšie narušený v noci, pričom niekedy pacient nemôže zniesť dotyk deky. Bolesť, na rozdiel od bolesti obliterujúcich arteriálnych chorôb, možno typicky zmierniť chôdzou. V priebehu rokov sa bolesť môže spontánne zastaviť v dôsledku smrti malých nervových vlákien zodpovedných za citlivosť na bolesť. Hypoestézia prejavuje sa stratou citlivosti ako „pančuchy“ a „rukavice“. Porušenie hlbokej, proprioceptívnej citlivosti vedie k narušeniu koordinácie a ťažkostiam s pohybom (senzorická ataxia). Pacient sa sťažuje na „nohy iných ľudí“, pocit „stojace na vate“. Porušenie trofickej inervácie vedie k degeneratívnym zmenám pokožky, kostí a šliach. Porušenie citlivosti na bolesť vedie k častým, pacientom nepozorovaným, mikrotraumám nôh, ktoré sa ľahko infikujú. Zhoršená koordinácia a chôdza vedú k nefyziologickému prerozdeleniu zaťaženia kĺbov nohy. V dôsledku toho sú narušené anatomické vzťahy v muskuloskeletálnom systéme nohy.
Klenba nohy je deformovaná, dochádza k edému, zlomeninám a chronickým hnisavým procesom (pozri článok 7.8.5).
Existuje niekoľko foriem autonómneho dňa. Príčina kardiovaskulárna forma- porušenie inervácie kardiopulmonálneho komplexu a veľkých ciev. Vagusový nerv je najdlhším nervom, a preto je ovplyvnený skôr ako ostatné. V dôsledku prevahy sympatických vplyvov, pokojová tachykardia. Prejavuje sa neadekvátna reakcia na ortostatázu ortostatická hypotenzia a synkopa. Vegetatívna denervácia pľúcneho srdcového komplexu vedie k absencii variability srdcovej frekvencie. Zvýšená prevalencia bezbolestného infarktu myokardu u pacientov s diabetom je spojená s autonómnou neuropatiou.
Príznaky gastrointestinálna forma DNI sú gastroparéza s oneskoreným alebo naopak rýchlym vyprázdňovaním žalúdka, čo môže spôsobiť ťažkosti pri výbere inzulínovej terapie, pretože čas a objem absorpcie uhľohydrátov sa neobmedzene mení; atónia pažeráka, refluxná ezofagitída, dysfágia; vodnatá hnačka. Pre urogenitálna forma DEŇ je charakterizovaný atóniou močovodov a močového mechúra, čo vedie k tendencii k infekcii moču; erektilná dysfunkcia (asi 50% pacientov s cukrovkou); retrográdna ejakulácia.
Ďalšími možnými prejavmi autonómnej DNE sú zhoršená schopnosť rozpoznať hypoglykémiu, zhoršená funkcia zrenice, zhoršená funkcia potných žliaz (anhidróza), diabetická amyotrofia.
Diagnostika
Neurologické vyšetrenie pacientov s cukrovkou by sa malo vykonávať každoročne. Minimálne zahŕňa testovanie distálnej senzomotorickej neuropatie. Na tento účel sa používa hodnotenie citlivosti na vibrácie pomocou odstupňovanej ladiacej vidlice, hmatovej citlivosti pomocou monofilu, ako aj citlivosti na teplotu a bolesť. Podľa indikácií sa študuje stav autonómneho nervového systému: na diagnostikovanie nedostatočnosti parasympatickej inervácie srdca sa používa množstvo funkčných testov, ako je meranie srdcovej frekvencie počas hlbokého dýchania s hodnotením variability
srdcová frekvencia a Valsalvov test; na diagnostikovanie insuficiencie sympatickej inervácie srdca sa používa ortostatický test.
Odlišná diagnóza
Neuropatie iného pôvodu (alkoholické, uremické, s anémiou nedostatku B 12 atď.). Diagnóza dysfunkcie orgánu v dôsledku autonómnej neuropatie sa stanoví až po vylúčení orgánovej patológie.
Liečba
1. Optimalizácia antihyperglykemickej terapie.
2. Starostlivosť o nohy (pozri článok 7.8.5).
3. Účinnosť neurotropných liekov (kyselina α-lipoová) nie je potvrdená vo všetkých štúdiách.
4. Symptomatická terapia (úľava od bolesti, sildenafil na liečbu erektilnej dysfunkcie, fludrokortizón na ortostatickú hypotenziu atď.).
Predpoveď
V počiatočných fázach môže byť DNE reverzibilný na pozadí trvalej kompenzácie DM. DNE je stanovená u 80% pacientov s ulceróznymi léziami a je hlavným rizikovým faktorom amputácie nohy
7.8.5. Syndróm diabetickej nohy
Syndróm diabetickej nohy(SDS) je patologický stav nohy pri cukrovke, ktorý sa vyskytuje na pozadí poškodenia periférnych nervov, kože a mäkkých tkanív, kostí a kĺbov a prejavuje sa akútnymi a chronickými vredmi, osteoartikulárnymi léziami a hnisavými nekrotickými procesmi (tabuľka 7.21) .
Etiológia a patogenéza
Patogenéza SDS je viaczložková a je reprezentovaná kombináciou neuropatických a perfúznych porúch s výrazným sklonom k infekcii. Na základe prevahy v patogenéze jedného alebo druhého z uvedených faktorov existujú 3 hlavné formy
Tab. 7.21. Syndróm diabetickej nohy
I. Neuropatická forma(60-70 %):
Žiadna osteoartropatia;
S diabetickou osteoartropatiou.
II. Neuroischemická (zmiešaná) forma(15-20 %).
III. Ischemická forma(3-7 %).
Neuropatická forma SDS. Pri diabetickej neuropatii sú primárne postihnuté distálne časti najdlhších nervov. Dlhodobý nedostatok trofických impulzov vedie k podvýžive pokožky, kostí, väzov, šliach a svalov. Výsledkom hypotrofie spojivových štruktúr je deformácia chodidla s nefyziologickým prerozdelením zaťaženia podpery a jej nadmerné zvýšenie v určitých oblastiach. Na týchto miestach je napríklad v oblasti projekcie metatarzálnych hláv zaznamenané zhrubnutie kože a tvorba hyperkeratózy. Konštantný tlak na tieto oblasti vedie k zápalovej autolýze podkladových mäkkých tkanív, čo vytvára predpoklady pre tvorbu vredov. V dôsledku atrofie a zhoršeného potenia sa pokožka stáva suchou a ľahko praská. Vzhľadom na pokles citlivosti na bolesť pacient často nevenuje pozornosť prebiehajúcim zmenám. Nedokáže včas odhaliť nepríjemnosti obuvi, ktoré vedú k tvorbe odrenín a mozoľov, nevšimne si zavedenie cudzích telies, malé rany v miestach praskania. Situácia sa zhoršuje porušením hlbokej citlivosti, ktorá sa prejavuje porušením chôdze, nesprávnou inštaláciou nohy. Najbežnejší ulceratívny defekt je infikovaný stafylokokmi, streptokokmi, baktériami črevnej skupiny; často sa pripája anaeróbna flóra. Neuropatická osteoartropatia je výsledkom výrazných dystrofických zmien v osteoartikulárnom aparáte nohy (osteoporóza, osteolýza, hyperostóza).
Ischemická forma SDS je dôsledkom aterosklerózy tepien dolných končatín, čo vedie k porušeniu hlavného prietoku krvi, t.j. je jednou z variant diabetickej makroangiopatie.
Epidemiológia
SDS sa pozoruje u 10-25% a podľa niektorých údajov v tej či onej forme u 30-80% pacientov s diabetom. V USA sú ročné náklady na liečbu pacientov s cukrovkou a DFS 1 miliarda dolárov.
Klinické prejavy
O neuropatická forma SDS rozlišuje dva z najbežnejších typov lézií: neuropatické vredy a osteoartropatiu (s rozvojom
Ryža. 7.12. Neuropatický vred pri syndróme diabetickej nohy
Ryža. 7.13. Charcotov kĺb pri syndróme diabetickej nohy
kĺb Charcota). Neuropatické vredy spravidla sú lokalizované v oblasti podrážky a medziprstových priestorov, t.j. na oblasti chodidla zažívajúce najväčší tlak (obr. 7.12).
Deštruktívne zmeny v osteo -väzivovom aparáte chodidla môžu trvať mnoho mesiacov a viesť k vážnej deformácii kostí - diabetická osteoartropatia a formácia Charcotový kĺb zatiaľ čo noha je obrazne porovnaná s „vrecom kostí“
O ischemická forma SDS
koža na nohách je studená, bledá alebo kyanotická; menej často má ružovo-červený odtieň v dôsledku rozšírenia povrchových kapilár v reakcii na ischémiu. Ulcerózne defekty sa vyskytujú ako akrálna nekróza - na končekoch prstov, okrajovom povrchu päty (obr. 7.14).
Pulz v tepnách chodidla, podkolenných a stehenných tepnách je oslabený alebo nie je hmatateľný.
U pacientov sa zvyčajne vyskytuje prerušovaná klaudikácia. Závažnosť ischemických lézií končatín je určená tromi hlavnými faktormi: závažnosťou stenózy, vývojom kolaterálneho prietoku krvi a stavom systému zrážania krvi.
Diagnostika
Vyšetrenie nôh pacienta s cukrovkou by sa malo vykonávať vždy počas návštevy lekára, najmenej raz za šesť mesiacov. Diagnostika karty bezpečnostných údajov zahŕňa:
Ryža. 7.14. Akrálna nekróza pri ischemickej forme syndrómu diabetickej nohy
Vyšetrenie nôh;
Posúdenie neurologického stavu - rôzne druhy citlivosti, šľachové reflexy, elektromyografia;
Posúdenie stavu arteriálneho prietoku krvi - angiografia, dopplerometria, dopplerografia;
Röntgenové vyšetrenie chodidiel a členkových kĺbov;
Bakteriologické vyšetrenie výtoku z rany.
Odlišná diagnóza
Vykonáva sa s procesmi rany na nohách iného pôvodu, ako aj s inými okluzívnymi ochoreniami ciev dolných končatín a patológiou kĺbov nohy. Okrem toho je potrebné rozlišovať klinické formy DFS (tabuľka 7.22).
Liečba
Liečba neuropaticky infikovaný formuláre KBÚ obsahuje súbor nasledujúcich opatrení:
Optimalizácia kompenzácie cukrovky, spravidla zvýšenie dávky inzulínu a v prípade diabetes mellitus -2 - prenos naň;
Systémová antibiotická terapia;
Úplné vyloženie nohy (to môže viesť k hojeniu vredov, ktoré existujú už roky);
Lokálne ošetrenie rán s odstránením oblastí hyperkeratózy;
Starostlivosť o nohy, správny výber a nosenie špeciálnej obuvi. Včasná konzervatívna terapia to umožňuje
v 95% prípadov sa vyhnite operácii.
Tab. 7.22. Diferenciálna diagnostika klinických foriem SDS
Liečba ischemická Formy VTS zahŕňajú:
Optimalizácia kompenzácie cukrovky, spravidla zvýšenie dávky inzulínu a v prípade diabetes mellitus -2 - prenos naň;
Pri absencii nekrotických ulceratívnych lézií ergoterapia (1-2 hodiny chôdze denne, ktoré prispievajú k rozvoju kolaterálneho prietoku krvi);
Revaskularizačné operácie na postihnutých plavidlách;
Konzervatívna terapia: antikoagulanciá, aspirín (do 100 mg / deň), v prípade potreby fibrinolytiká, prostaglandín E1 a prostacyklínové prípravky.
S rozvojom rozsiahlej purulentno-nekrotickej lézie vo všetkých variantoch SDS vzniká otázka amputácie.
Predpoveď
Od 50 do 70% z celkového počtu vykonaných amputácií nôh pripadá na podiel pacientov s cukrovkou. Amputácia nohy u diabetických pacientov je 20-40 krát častejšia ako u nediabetických pacientov.
7.9. DIABETETY A TEHOTENSTVO
Gestačný diabetes mellitus(GDM) je porušením tolerancie glukózy, ktoré bolo prvýkrát zistené počas tehotenstva (tabuľka 7.23). Táto definícia nevylučuje možnosť, že by patológia metabolizmu uhľohydrátov mohla predchádzať nástupu tehotenstva. GDM by sa malo odlišovať od situácií, keď žena s predtým diagnostikovaným diabetom (vzhľadom na vek, častejšie CD-1) otehotnie.
Etiológia a patogenéza
S GDM sú podobné tým s SD-2. Vysoká hladina ovariálnych a placentárnych steroidov, ako aj zvýšenie tvorby kortizolu kôrou nadobličiek, vedú k rozvoju fyziologickej inzulínovej rezistencie počas tehotenstva. Vývoj GDM je spojený so skutočnosťou, že inzulínová rezistencia, ktorá sa prirodzene vyvíja počas tehotenstva, a preto zvýšená potreba inzulínu u predisponovaných jedincov presahuje funkčnú kapacitu β-buniek pankreasu. Po pôrode, s návratom hormonálnych a metabolických vzťahov na pôvodnú úroveň, to väčšinou prejde.
Tab. 7.23. Gestačný diabetes mellitus
GDM sa zvyčajne vyvíja v polovici 2. trimestra, medzi 4. a 8. mesiacom tehotenstva. Drvivá väčšina pacientov má nadváhu a anamnézu SD-2. Rizikové faktory pre rozvoj GDM, ako aj skupiny žien s nízkym rizikom vzniku GDM sú uvedené v tabuľke. 7.24.
Tab. 7.24. Rizikové faktory pre rozvoj gestačného diabetu
Materská hyperglykémia vedie k hyperglykémii v obehovom systéme dieťaťa. Glukóza ľahko prechádza placentou a kontinuálne prechádza k plodu z krvi matky. Existuje aj aktívny transport aminokyselín a prenos ketolátok na plod. Naopak inzulín, glukagón a voľné mastné kyseliny od matky sa nedostávajú do krvného obehu plodu. V prvých 9-12 týždňoch tehotenstva pankreas plodu ešte nevytvára vlastný inzulín. Tento čas zodpovedá fáze fetálnej organogenézy, keď sa pri konštantnej hyperglykémii môžu u matky vytvárať rôzne malformácie (srdce, chrbtica, miecha, gastrointestinálny trakt). Od 12. týždňa tehotenstva začína pankreas plodu syntetizovať inzulín a v reakcii na hyperglykémiu sa vyvíja reaktívna hypertrofia a hyperplázia β-buniek pankreasu plodu. V dôsledku hyperinzulinémie sa vyvíja makrozómia plodu, ako aj inhibícia syntézy lecitínu, čo vysvetľuje vysoký výskyt syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov. V dôsledku hyperplázie β-buniek a hyperinzulinémie existuje tendencia k závažnej a predĺženej hypoglykémii.
Epidemiológia
Diabetes mellitus postihuje 0,3% všetkých žien v reprodukčnom veku, 0,2-0,3% tehotných žien je už na začiatku chorých na cukrovku a u 1-14% tehotenstiev sa u GDM vyvinie alebo prejaví skutočný diabetes. Prevalencia GDM sa líši v rôznych populáciách, napríklad v USA je zistená asi u 4% tehotných žien (135 tisíc prípadov ročne).
Klinické prejavy
Bez GDM. Môžu existovať nešpecifické príznaky dekompenzácie DM.
Diagnostika
Stanovenie glykémie nalačno je indikované pre všetky tehotné ženy ako súčasť biochemického krvného testu. Ženy, ktoré sú ohrozené (tabuľka 7.24), ukazujú, že vykonávajú orálny test tolerancie glukózy(OGTT). Bolo popísaných veľa možností na jeho implementáciu u tehotných žien. Najjednoduchší z nich zahŕňa nasledujúce pravidlá:
3 dni pred vyšetrením žena drží pravidelnú diétu a dodržiava svoju bežnú fyzickú aktivitu;
Test sa vykonáva ráno na prázdny žalúdok po nočnom hladovaní najmenej 8 hodín;
Po odobratí vzorky krvi nalačno žena 5 minút pije roztok 75 gramov suchej glukózy rozpustenej v 250-300 ml vody; opätovné stanovenie hladiny glykémie sa vykoná po 2 hodinách.
Diagnóza GDM je stanovená nasledovne kritériá:
Hladina glukózy v krvi nalačno (žilová, kapilárna)> 6,1 mmol / l alebo
Plazmatická hladina glukózy v žilovej krvi ≥ 7 mmol / l alebo
Glukóza z kapilárnej plnej krvi alebo z venóznej krvnej plazmy 2 hodiny po naplnení 75 g glukózy ≥ 7,8 mmol / l.
Ak žena, ktorá patrí do rizikovej skupiny, výsledky štúdie sú normálne, test sa opakuje po 24-28 týždňoch tehotenstva.
Odlišná diagnóza
GDM a true SD; glukozúria tehotných žien.
Liečba
Riziko pre matku a plod, ako aj prístupy k liečbe diabetes mellitus a zvláštnosti jeho kontroly v GDM a pri skutočnom diabetes mellitus sú rovnaké. Neskoré komplikácie diabetu počas tehotenstva môžu výrazne pokročiť, avšak s kvalitnou kompenzáciou cukrovky neexistujú žiadne náznaky na prerušenie tehotenstva. Žena s cukrovkou (zvyčajne hovoríme o cukrovke 1. typu) by mala plánovať tehotenstvo v mladom veku, keď je riziko komplikácií najnižšie. Ak je tehotenstvo plánované, odporúča sa zrušiť
prijatie niekoľko mesiacov po dosiahnutí optimálnej kompenzácie. Kontraindikáciami plánovania tehotenstva sú závažná nefropatia s progresívnym zlyhaním obličiek, závažné ochorenie koronárnych artérií, závažná proliferatívna retinopatia, ktorú nie je možné napraviť, ketoacidóza na začiatku tehotenstva (ketolátky sú teratogénne faktory).
Účel liečby GDM a skutočný diabetes počas tehotenstva je dosiahnutie nasledujúcich laboratórnych parametrov:
Glykémia nalačno< 5-5,8 ммоль/л;
Glykémia 1 hodinu po jedle< 7,8 ммоль/л;
Glykémia 2 hodiny po jedle< 6,7 ммоль/л;
Priemerný denný glykemický profil< 5,5 ммоль/л;
Úroveň HbA1c pri mesačnom monitorovaní je rovnaká ako u zdravých osôb (4-6%).
S diabetes mellitus, ako aj mimo tehotenstva, by mala žena dostávať intenzívnu inzulínovú terapiu, odporúča sa však hodnotiť hladinu glykémie počas tehotenstva 7-8 krát denne. Ak nie je možné dosiahnuť normoglykemickú kompenzáciu na pozadí bežných injekcií, je potrebné zvážiť prenos pacienta na inzulínovú terapiu pomocou inzulínovej pumpy.
V prvej fáze liečba GDM je predpísaná diétna terapia, ktorá spočíva v obmedzení denného príjmu kalórií na približne 25 kcal / kg skutočnej hmotnosti, predovšetkým kvôli ľahko stráviteľným uhľohydrátom a živočíšnym tukom, ako aj rozšíreniu fyzickej aktivity. Ak na pozadí diétnej terapie nie je možné dosiahnuť ciele liečby, pacientovi by mala byť predpísaná intenzívna inzulínová terapia. Akékoľvek tabletované antihyperglykemické lieky (TSP) počas tehotenstva kontraindikované. Ukazuje sa, že je potrebné previesť asi 15% žien na inzulínovú terapiu.
Predpoveď
V prípade neuspokojivej kompenzácie GDM a DM počas tehotenstva je pravdepodobnosť vzniku rôznych patológií u plodu 30% (riziko je 12 -krát vyššie ako u bežnej populácie). Viac ako 50% žien, ktorým bol diagnostikovaný GDM počas tehotenstva, v priebehu nasledujúcich 15 rokov, manifestuje SD-2.
Diabetes mellitus je skupina metabolických (metabolických) chorôb charakterizovaných hyperglykémiou, ktorá je dôsledkom porúch sekrécie inzulínu, účinku inzulínu alebo oboch. Chronická hyperglykémia pri diabetes mellitus je spojená s poškodením, dysfunkciou a zlyhaním rôznych orgánov, najmä očí, obličiek, nervov, srdca a ciev.
Diabetes 1. typu je spôsobený deštrukciou beta buniek pankreasu, čo zvyčajne vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu. Existujú dva hlavné podtypy:
Autoimunitný diabetes mellitus.
Táto forma sa predtým nazývala inzulín-dependentný diabetes. Je to dôsledok autoimunitnej deštrukcie beta buniek pankreasu. Markery imunitnej deštrukcie beta buniek zahrnujú autoprotilátky proti ostrovčekovým bunkám (ICA), autoprotilátky proti inzulínu (lAAs), autoprotilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutámovej (GAD65) a množstvo ďalších autoprotilátok. O prítomnosti geneticky predisponujúcich faktorov, najmä o spojení choroby so systémom HLA, nie je pochýb. Pri autoimunitnom diabete môže k deštrukcii beta buniek dôjsť rôznymi spôsobmi, zvyčajne rýchlejšie u detí a pomalšie u dospelých. V každom prípade je sekrécia inzulínu prudko znížená alebo úplne zastavená, čo sa prejavuje nízkou hladinou C-peptidu v krvi.
Idiopatický diabetes mellitus.
Etiológia niektorých foriem cukrovky 1. typu nie je známa. U mnohých z týchto pacientov je neustále zaznamenávaný nedostatok inzulínu a sklon k ketoacidóze, ale neexistujú žiadne známky autoimunitného procesu. Väčšina pacientov s idiopatickým diabetes mellitus je afrického alebo ázijského pôvodu. Táto forma diabetes mellitus má výrazný rodinný charakter; nebolo identifikované žiadne spojenie s HLA. U pacientov sa môže objaviť a zmiznúť absolútna potreba inzulínovej substitučnej terapie.
Klinický obraz diabetes mellitus 1. typu
Nástup ochorenia je akútny. Klinický obraz v čase detekcie ochorenia je dôsledkom absolútneho nedostatku inzulínu, ktorý vedie k závažnej hyperglykémii a glukozúrii, čo následne spôsobuje charakteristické symptómy diabetes mellitus. Tie obsahujú:
- polyúria (vrátane noci) - dôsledok osmotickej diurézy;
- smäd; suché ústa;
- strata hmotnosti napriek zvýšenej chuti do jedla a polyfágii;
- kožné prejavy vrátane svrbenia (je možné svrbenie slizníc, u žien v oblasti vulvy), sklon k bakteriálnym a plesňovým infekciám kože a slizníc (furunkulóza, kandidóza);
- glukózy a ketolátok v moči.
Charakteristické sú aj nešpecifické príznaky: slabosť, únava.
Ak sa liečba nezačne včas, u pacientov sa vyvinie diabetická ketoacidóza s postupným poškodením vedomia až do diabetickej kómy.
U pacientov, ktorí dostávajú antihyperglykemickú liečbu, môžu byť klinické príznaky vymazané aj pri pretrvávajúcej hyperglykémii. S rozvojom chronických komplikácií diabetes mellitus (diabetická retinopatia, diabetická nefropatia, diabetická polyneuropatia) bude pozorovaný zodpovedajúci klinický obraz.
Pri tejto forme cukrovky nie sú známe príčiny vývoja patologického stavu, pôvod je nejasný a neexistuje žiadna výrazná závislosť od iných lézií. Idiopatické cukrovka sa označuje ako diabetes 1. typu.
Rozvíjajúca sa deštrukcia buniek pankreasu, ktoré sú zodpovedné za produkciu inzulínu, vedie k jeho nedostatočnému množstvu. O idiopatický syntéza inzulínu pri cukrovke je narušená bez akýchkoľvek organických zmien v samotnej žľaze.
Títo ľudia pravidelne potrebujú substitučnú terapiu. Zo symptómov pri kontakte s endokrinológom často rozlišujú zvýšený smäd, únavu a sucho v ústach. Táto podmienka je rodinná. Nachádza sa hlavne u Ázijcov a Afričanov.
Znamenia Akútne patologické stavy sú:
- hyperglykémia (14-18 mmol / l);
- ketóza;
- zvýšený BMI;
- nedostatok poškodenia autoimunitných buniek.
Najčastejšie s kompetentne vykonaným striedaním terapia do šiestich mesiacov dôjde k stabilnej remisii, ktorá nevyžaduje jeden a pol až dva roky antihyperglykemické lieky.
V priebehu času môže byť metabolizmus uhľohydrátov opäť narušený, objavujú sa príznaky cukrovky typu II, charakteristické pre staršiu vekovú skupinu, keď bunky strácajú schopnosť správne používať inzulín.
Podľa výskumu priemerný vekľudia s idiopatickým diabetom vo veku nie viac ako 30 rokov a spojenie s HLA nie je súčasne zistené.
Tento stav vyžaduje pravidelné monitorovanie dobrým odborníkom a laboratórnu kontrolu.
Diabetes insipidus
Tento typ cukrovky sa vyvíja v dôsledku nedostatku v tele. vazopresín(hormón vytvorený v hypotalame), ktorý je zodpovedný za správnu reguláciu a pomer všetkých biologických tekutín vo vnútri človeka: krv, medzibunková tekutina, lymfa, voda.
Operácie na mozgu, nádory, neidentifikované etiologické faktory môžu spôsobiť patologické procesy v hypofýze, ktoré vedú k zvýšenému smädu a polyúrii (zvýšenie množstva moču).
V každom piatom prípade diabetes insipidus príčinou je neúspešná neurochirurgická operácia. V tretine prípadov sa vyvíja idiopatický typ cukrovky.
V akútnom priebehu ochorenia, ak nie sú žiadne deštruktívne zmeny v hypofýze, je možné predpokladať diabetes insipidus v idiopatickej forme.
V modernom svete je diabetes mellitus jednou z chorôb, ktoré patria do kategórie závažných zdravotných a sociálnych problémov v globálnom meradle, pretože má vysokú mieru prevalencie, závažné komplikácie a tiež vyžaduje značné finančné náklady na diagnostické a terapeutické postupy. , čo bude nevyhnutné. chorý celý život. Preto je množstvo síl a zdrojov celého zdravotníckeho sektora zamerané na hlbšie štúdium príčin a mechanizmov vzniku diabetes mellitus, ako aj na hľadanie nových efektívnych metód prevencie a boja proti nemu.
Čo je diabetes 1. typu?
Diabetes mellitus je chronické ochorenie, ktorého charakteristickým znakom je porušenie metabolických procesov sprevádzané hyperglykémiou (zvýšenie hladiny glukózy v krvi), ku ktorému dochádza v dôsledku porušenia produkcie inzulínu endokrinnou žľazou (pankreasom) , alebo porušenie jeho činnosti. Štatistiky ukazujú, že celkový počet pacientov s diabetes mellitus všetkých foriem na svete v súčasnosti presahuje 160 miliónov ľudí. Nové prípady chorobnosti sú zaznamenávané tak často, že počet pacientov sa každých desať rokov zdvojnásobí. Za najťažšiu formu diabetes mellitus z hľadiska korekcie a možných komplikácií sa považuje diabetes mellitus 1. typu, ktorého výskyt sa pohybuje od 8 do 10% všetkých prípadov ochorenia.
Diabetes mellitus 1. typu - ochorenie endokrinného systému, pre ktoré je charakteristickou črtou zvýšená koncentrácia glukózy v krvi, ktorá sa vyvíja v dôsledku deštruktívnych procesov v špecifických bunkách pankreasu, ktoré vylučujú hormón - inzulín, v dôsledku čoho dochádza k absolútny nedostatok inzulínu v tele. U adolescentov a dospievajúcich detí je zaznamenaný vysoký výskyt diabetes mellitus 1. typu - 40 prípadov na 100 000 ľudí. Predtým sa táto forma diabetes mellitus nazývala inzulín-dependentný a juvenilný diabetes mellitus.
Prideľte dvoch formy diabetes mellitus 1. typu: autoimunitné a idiopatické.
Príčiny prispievajúce k rozvoju diabetes mellitus 1. typu
Rozvoj autoimunitný diabetes mellitus 1. typučastejšie začína v detstve, ale môže byť diagnostikovaný aj u starších ľudí. Toto odhaľuje autoprotilátky (protilátky produkované proti vlastným antigénom ľudského tela) voči štruktúrnym zložkám β -buniek - špecifickým bunkám pankreasu, ktoré produkujú inzulín, konkrétne ich povrchovým antigénom, inzulínu, glutamát dekarboxyláze atď. Vznikajú vrodenou alebo získanou stratou tolerancie (necitlivosti) na vlastné antigényβ-bunky. V dôsledku tohto procesu dochádza k autoimunitnému rozpadu p-buniek. U detí je proces rozpadu týchto buniek rýchly, preto do jedného roka od nástupu patologického procesu sa sekrécia inzulínu v pankrease úplne zastaví. V tele dospelých proces deštrukcie buniek trvá dlhšie, preto β-bunky môžu dostatočne dlho vylučovať dostatok inzulínu, aby sa zabránilo vzniku takej komplikácie diabetes mellitus, ako je ketoacidóza. Pokles sekrécie inzulínu je však nevyhnutný a po určitom čase sa vyvinie jeho absolútny nedostatok.
Predisponuje k autoimunitnému rozkladubunky produkujúce inzulín v pankrease a množstvo genetických faktorov. Diabetes mellitus 1. typu je často diagnostikovaný v kombinácii s takými autoimunitnými ochoreniami, akými sú difúzna toxická struma, autoimunitná tyroiditída, Addisonova choroba, vitiligo a komplex autoimunitného syndrómu.
Idiopatický diabetes 1. typu je dosť vzácny. Pacienti zároveň nemajú žiadne imunologické a genetické faktory pre diabetes mellitus 1. typu, existujú však príznaky potvrdzujúce absolútny nedostatok inzulínu.
Priebeh diabetes mellitus 1. typu
Diabetes mellitus 1. typu je charakterizovaný dobou latencie, ktorej trvanie sa môže pohybovať od jedného roka do niekoľkých rokov. Vývoj choroby prechádza niekoľkými fázami:
Fáza 1.Prítomnosť genetickej predispozície. Ak sa v krvi nachádzajú špecifické antigény systému HLA , potom sa stupeň pravdepodobnosti vzniku diabetes mellitus 1. typu výrazne zvyšuje.
Fáza 2.Odhadovaný spúšťací faktor. Môžu to byť činitelia infekčnej povahy - enterovírusy, retrovírusy, togavírusy, ako aj neinfekčné dôvody - stravovacie vlastnosti, psychoemočné stresy, vystavenie chemikáliám, toxínom a jedom, slnečné žiarenie, ožarovanie atď.
Fáza 3.Zaznamenáva sa porušenie imunitného systému - výskyt autoprotilátok voči antigénomβ -bunky, inzulín, tyrozín fosfatáza - s normálnou hladinou inzulínu v krvi. V tomto prípade chýba prvá fáza produkcie inzulínu.
Fáza 4.Je charakterizovaná závažnými imunitnými poruchami, konkrétne sekrécia inzulínu sa rýchlo znižuje v dôsledku rozvoja inzulitídy (zápal Langerhansových ostrovčekov pankreasu obsahujúcich bunky produkujúce inzulín), rezistencia na glukózu je narušená, zatiaľ čo hladina cukru v krvi zostáva v medziach normálu limity.
Fáza 5.Od troch štvrtín sú pre ňu typické závažné klinické prejavyDo tejto doby sa β-bunky zničia. Zachovaná je iba zvyšková sekrécia C-peptidu.
6 etapa.Celková smrť p-buniek. C-peptid nie je detegovaný, titre protilátok sú znížené. Táto fáza sa inak nazýva celkový diabetes. Priebeh diabetes mellitus sa stáva nekontrolovateľným, čo ohrozuje rozvoj závažných komplikácií - diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, edému mozgovej kôry a vzniku diabetickej kómy.
Ako sa prejavuje diabetes 1. typu?
Pretože sa klinické príznaky objavujú v čase, keď je väčšina β-buniek pankreasu zničená, nástup ochorenia je vždy akútny a môže sa objaviť prvýkrát ťažká acidóza alebo diabetická kóma... U detí a dospievajúcich je nástup ochorenia charakterizovaný znakmi ketoacidózy. Niekedy môžu pacienti jasne pomenovať deň, kedy sa objavili príznaky ochorenia. Niekedy môže nástupu ochorenia predchádzať ťažká vírusová infekcia (chrípka, mumps, rubeola).
Pacienti sa môžu sťažovať na sucho v ústach a smäd, spôsobené nadmerným vylučovaním tekutiny z tela obličkami, častým močením, zvýšenou chuťou do jedla spolu s pôsobivou stratou telesnej hmotnosti (až 10-15 kg za mesiac), všeobecnou slabosťou, rýchlym únava. Okrem toho sa pacienti môžu sťažovať na svrbenie, pustulárne procesy na koži a nechtoch a rozmazané videnie. Na strane genitálnej oblasti pacienti zaznamenávajú pokles libida a potencie. V ústnej dutine je možné detegovať príznaky periodontálneho ochorenia, alveolárnej pyorey, zápalu ďasien, stomatitídy. karyózne poškodenie zubov.
Pri skúmaní pacientov s diabetes mellitus 1. typu sa odhalí zvýšenie koncentrácie cukru v krvi a jeho prítomnosť v moči. V štádiu dekompenzácie odborníci zaznamenávajú suchosť pokožky pacientov, ich slizníc, jazyka, zníženie turgoru podkožného tuku, začervenanie líca, čela a brady v dôsledku rozšírenia kožných kapilár tváre. . Ak je proces dekompenzácie oneskorený, u pacientov sa môžu vyvinúť komplikácie, ako je diabetická oftalmopatia, nefropatia, periférna neuropatia, diabetická osteoartropatia atď. U dievčat sa môže vyvinúť neplodnosť a u detí sa môže prejaviť znateľné poškodenie a oneskorenie rastu a fyzického vývoja.
Diagnostické kritériá pre diabetes mellitus 1. typu
Ak spolu s klinickými príznakmi dôjde k zvýšenej koncentrácii glukózy v krvi (viac ako 11,1 mmol / l) kedykoľvek počas dňa, potom môžeme hovoriť o diabetes mellitus.
Svetová zdravotnícka organizácia vyvinula niekoľko kritérií, ktoré sa používajú na diagnostiku diabetes mellitus. V prvom rade je to stanovenie hladiny glukózy v krvi na prázdny žalúdok, to znamená, keď od posledného jedla uplynie najmenej 8 hodín. Je tiež povinné určiť hladinu glukózy v krvi náhodným spôsobom, a to kedykoľvek počas 24 hodín, bez ohľadu na čas jedla.
Na posúdenie štádia diabetes mellitus, v ktorom sa pacient nachádza, je potrebné vykonať nasledujúce laboratórne testy:
Všeobecná analýza moču a krvi;
Koncentrácia glukózy v krvi na prázdny žalúdok a potom niekoľko hodín po jedle;
Stanovenie hladiny glykovaného hemoglobínu;
Úroveň ketolátok a glukózy v dennom moči;
Chémia krvi;
Analýza moču podľa Nechiporenka.
Na účely diferenciálnej diagnostiky diabetes mellitus 1. typu sa vykonáva analýza obsahu imunologických a genetických markerov a hladiny C-peptidu.
Okrem toho pacienti absolvujú množstvo povinných inštrumentálnych vyšetrení - elektrokardiografiu, röntgen hrudníka a oftalmoskopiu.
Napriek tomu, že klinický obraz diabetes mellitus závislého od inzulínu a nezávislého od inzulínu má veľa podobností, diferenciálna diagnostika medzi nimi je založená na mnohých rozdieloch. Ak je diabetes mellitus 1. typu charakterizovaný poklesom telesnej hmotnosti pacientov, potom pre typ 2 je prírastok hmotnosti typickejší. Cukrovka 1. typu začína akútne, na rozdiel od cukrovky 2. typu, ktorá sa vyznačuje pomalým nástupom symptómov. Diabetes mellitus typu 2 je častejšie diagnostikovaný u dospelých a starších ľudí (nad 45 rokov) a typu 1 - u detí a mladých ľudí. V laboratórnych štúdiách sú protilátky proti antigénom β-buniek detegované iba pri cukrovke závislej od inzulínu.
Ak má pacient prvýkrát diabetes mellitus 1. typu, musí byť hospitalizovaný, aby si vybral režim inzulínovej liečby, naučil sa ovládať hladinu glukózy v krvi a vypracoval si diétny a pracovný režim. Okrem toho sú hospitalizovaní pacienti v prekomatóznom a komatóznom stave s diabetickou ketoacidózou s nárastom angiopatií s pridaním infekcií, ako aj v prípade, že je potrebné vykonať akúkoľvek chirurgickú intervenciu.
Liečba cukrovky 1. typu
Hlavným cieľom liečby pacientov s diabetes mellitus 1. typu je zachovanie ich života a zlepšenie kvality. Za týmto účelom sa vykonávajú preventívne opatrenia, ktoré zabraňujú vzniku akútnych a chronických komplikácií a korigujú sprievodnú patológiu.
Liečba diabetes mellitus 1. typu zahŕňa súbor opatrení vrátane inzulínovej terapie, ktorá je v súčasnej dobe k dispozícii jediná metóda na korekciu absolútneho nedostatku inzulínu... Na tieto účely sa v našej krajine používajú analógy ľudského inzulínu alebo geneticky modifikovaný inzulín. Inzulínová substitučná terapia sa môže uskutočňovať podľa tradičnej schémy, keď sa určitá hladina inzulínu aplikuje subkutánne bez konštantnej úpravy dávky na úroveň glykémie. Intenzívna inzulínová terapia má veľké výhody, ktorá zahŕňa viacnásobné injekcie inzulínu, úpravu stravy počítaním chlebových jednotiek a sledovanie hladín glukózy počas celého dňa.
Ďalším bodom režimu liečby cukrovky je vývoj špeciálneho výživového programu, ktorý normalizuje telesnú hmotnosť a pomôže udržať hladinu glukózy v krvi v normálnych medziach. Jedlo pacientov s diabetes mellitus by malo byť nízkokalorické, nemalo by obsahovať rafinované uhľohydráty (cukrovinky, sladké nápoje, džemy) a čas jedla by sa mal striktne dodržiavať. Zo stravy je potrebné vylúčiť konzervované potraviny, údené mäso, potraviny s vysokým obsahom tuku (kyslá smotana, majonéza, orechy). Pomer hlavných energetických zložiek v strave sa zvyčajne rovná fyziologickému a je 3: 1: 1.
Fyzická aktivita u pacientov s diabetes mellitus 1. typu by mala byť mierna a mala by sa vyberať individuálne podľa závažnosti ochorenia. Najlepšia forma fyzickej aktivity je chôdza. Malo by sa však pamätať na to, že obuv by mala byť zvolená tak, aby sa vylúčila tvorba kukurice a mozoľov, ktoré sa môžu stať začiatkom impozantnej komplikácie diabetes mellitus - diabetickej nohy.
Výsledok liečby diabetes mellitus priamo súvisí s aktívnou účasťou samotného pacienta, ktorého musí zdravotnícky personál vyškoliť v metódach vlastného monitorovania hladiny glukózy v krvi pomocou glukometrov a testovacích prúžkov, pretože potrebuje vykonať túto manipuláciu. najmenej 3-4 krát denne. Okrem toho musí pacient zhodnotiť svoj stav, kontrolovať diétu a množstvo fyzických aktivít a tiež pravidelne navštevovať ošetrujúceho lekára, ktorý okrem rozhovoru s pacientom musí vyšetriť nohy a zmerať krvný tlak. Jedenkrát ročne musí pacient s diabetom 1. typu absolvovať všetky potrebné testy (biochemický krvný test, všeobecný rozbor krvi a moču, stanovenie hladiny glykovaného hemoglobínu), absolvovať vyšetrenie oftalmológa a neuropatológa a urobiť vyšetrenie hrudníka x --ray.
Prevencia diabetes mellitus 1. typu
Je možné zabrániť vzniku diabetes mellitus 1. typu u osôb s vysokou genetickou predispozíciou v prípade prevencie vnútromaternicových vírusových infekcií, ako aj infekcie vírusovými infekciami v detstve a dospievaní. Nemalo by obsahovať v strave detí náchylných na túto chorobu výživovú výživu obsahujúcu lepok, potraviny s konzervantmi a farbivami, ktoré môžu spôsobiť autoimunitnú reakciu proti bunkám pankreasu produkujúcim inzulín.
Komplikácie diabetes mellitus
Hlavným dôvodom vzniku komplikácií diabetes mellitus je poškodenie ciev v dôsledku predĺženej dekompenzácie diabetes mellitus (predĺžená hyperglykémia - vysoká hladina cukru v krvi). V prvom rade trpí mikrocirkulácia, to znamená, že je narušený prívod krvi do najmenších ciev
Liečba diabetes mellitus
Diabetes mellitus je skupina metabolických chorôb charakterizovaných zvýšeným obsahom glukózy („cukru“) v krvi.
Druhy cukrovky
V súčasnej dobe existujú dva hlavné typy diabetes mellitus, líšiace sa príčinou a mechanizmom výskytu, ako aj zásadami liečby.
Diabetická diéta
Početné štúdie po celom svete sa zameriavajú na nájdenie účinnej liečby diabetes mellitus. Nezabudnite však, že okrem farmakoterapie nie sú menej dôležité ani odporúčania na zmenu životného štýlu.
Gestačný diabetes mellitus počas tehotenstva
Gestačný diabetes mellitus sa môže vyvinúť počas tehotenstva (asi 4% prípadov). Je založená na poklese schopnosti absorbovať glukózu
Hypoglykémia
Hypoglykémia je patologický stav charakterizovaný poklesom plazmatickej koncentrácie glukózy pod 2,8 mmol / l, vyskytujúcim sa s určitými klinickými príznakmi alebo menej ako 2,2 mmol / l, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť klinických príznakov.
Kóma pri diabetes mellitus
Informácie o najnebezpečnejšej komplikácii diabetes mellitus vyžadujúcej neodkladnú lekársku pomoc - kóme. Sú popísané typy kómy pri diabetes mellitus, ich špecifické znaky, liečebná taktika
Autoimunitný polyglandulárny syndróm
Autoimunitný polyglandulárny syndróm - skupina endokrinopatií, ktorá sa vyznačuje zapojením niekoľkých endokrinných žliaz do patologického procesu v dôsledku ich autoimunitného poškodenia
Syndróm diabetickej nohy je jednou z komplikácií diabetes mellitus spolu s diabetickou oftalmopatiou, nefropatiou a pod., Čo je patologický stav vyplývajúci z poškodenia periférneho nervového systému, tepien a mikrovaskulatúry, ktoré sa prejavuje purulentno-nekrotickými, ulceratívnymi procesmi a poškodením. na kosti a kĺby nohy
O cukrovke
Diabetes mellitus je termín, ktorý kombinuje endokrinné ochorenia, ktorých charakteristickým znakom je nedostatočné pôsobenie hormónu inzulínu. Hlavným príznakom diabetes mellitus je vývoj hyperglykémie - zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi, ktoré je trvalé.
Príznaky cukrovky
Účinnosť liečby diabetes mellitus priamo závisí od času detekcie tejto choroby. Pri diabetes mellitus 2. typu môže choroba dlhodobo spôsobovať iba mierne sťažnosti, ktorým pacient nemusí venovať pozornosť. Príznaky cukrovky môžu byť rozmazané, čo sťažuje diagnostiku. Čím skôr sa stanoví správna diagnóza a začne liečba, tým nižšie je riziko vzniku komplikácií diabetes mellitus.
Veľmi často prichádzajú pacienti mladší ako 18 rokov za odborníkmi Centra endokrinológie severozápad. V centre pre nich pracujú špeciálni lekári - detskí endokrinológovia.