Приложение 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
от 22.11.2004 N 255
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04
"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"
"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.
В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
В строке 3 проставляется код льготы.
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.
В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.
В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетная форма N 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра Офтальмологии
Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Тахчиди Христо Периклович.
Преподаватель: к.м.н. Гаджиева Нурия Саниевна.
Амбулаторная карта
Клинический диагноз: OU : Миопия низкой степени тяжести. Эзофория.
Студентки 5 курса 26 группы
лечебного дневного факультета
Паспортные данные
Ф.И.О. больного
Возраст 19 лет (10.02.1987г).
Семейное положение не замужем
Образование неполное высшее
Место работы МГМСУ
Должность студентка 5 курса лечебного факультета
Место жительства г. Москва
Жалобы
На снижение остроты зрения вдаль.
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi )
Вышеуказанные жалобы появились около 6 лет, когда впервые было обнаружено снижение остроты зрения справа до 0,7, слева до 0,5. острота зрения корригировалась сферическими рассеивающими линзами -0,5 (OD ) и -0,75 (OS ). Последний раз наблюдалась у офтальмолога полтора года назад – острота зрения без динамики. В последние полгода отмечает ухудшение зрения вдаль.
История жизни
(Anamnesis vitae )
Росла и развивалась правильно, от сверстников не отставала, отклонений со стороны здоровья не отмечалось.
В детстве переболела ветрянкой, краснухой, ОРВИ. В 2002 году аппендэктомия.
Наличие аллергических реакций отрицает.
Вредные привычки – отрицает.
Наследственность: У матери миопия средней степени тяжести.
Настоящее состояние больного
(Status praesens )
Общее состояние больного: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые:
Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, без патологических изменений. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.
Дыхательная система: Форма грудной клетки коническая; тип грудной клетки – нормостенический, обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания – грудное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16. Глубина дыхания – средняя. Дыхание ритмичное, носовое. Над всей поверхностью лёгких при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации соотношение тонов не нарушено, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 110/65 мм.рт.ст на обоих руках.
Пищеварительная система: Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме, налета нет. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Видимых опухолевидных и грыжевых выпячиваний нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система :Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Оволосение по женскому типу.
Нейропсихическая сфера: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.
Офтальмологический статус
(Status oculorum )
Острота зрения и рефракия:
1. Субъективно (таблица Сивцева): OD 0,1 - 0,2, с коррекцией concav sph . -1,5 D = 1,0;
OS 0,1, с коррекцией concav sph . -1,75 D = 1,0
А) до атропинизации: OD sph -1,5 D ; OS sph -1,75 D
Б) после атропинизации: OD sph -1,25 D ; OS sph -1,5 D
Цветоощущение (с помощью полихроматических таблиц Рабкина) : Нормальная трихромазия.
Характер зрения (с помощью четырехточечного цветотеста) : бинокулярное зрение.
Положение глазных яблок в орбите, подвижность их: Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Подвижность глазных яблок в орбите в полном объеме.
Определение гетерофории: ориентировочный метод с использованием палочки Медокса – эзофория (3 призменные дптр).
Глазная щель, веки: Глазные щели одинаковы с обеих сторон, шириной 10 мм. Кожа век гладкая, эластичная, обычной окраски. Веки подвижные, по маргинальному краю расположены ресницы, рост ресниц правильный. Выводные протоки мейбомиевыхи сальных желез не расширены.
Слезный аппарат: Слёзная железа не пальпируется. Сухости глаз и патологического слезотечения нет. Слёзные точки выражены умеренно, погружены в слёзные озерца, плотно прилегают к глазному яблоку (видны при оттягивании века от глазного яблока). Отделяемого из слёзных точек при надавливании на область проекции слёзного мешка нет. Болезненности при пальпации этой облатси нет. Кожные покровы в области проекции слезного мешка не изменены.
Конъюнктива век, глазного яблока: Конъюнктива век розовая, блестящая, гладкая, влажная, отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока блестящая, почти прозрачная, видны мелкие сосуды.
Склера: Белого цвета, гладкая. Инъекции глаз – нет.
Роговица: С ферической формы, прозрачная, гладкая, блестящая, зеркальная, размерами 10*11 мм. Роговичный рефлекс живой, чувствительность сохранена.
Передняя камера: Средней глубины (около 3 мм), равномерная, с обеих сторон выражена одинаково, передняя камера заполнена прозрачной внутриглазной жидкостью.
Радужка: О боих глаз окрашены одинаково, темно-коричневого цвета, радиально исчерчена, рисунок чёткий, пигментная кайма вокруг зрачка сохранена. Зрачки расположены в центре, правильной округлой формы, черного цвета, одинаковы с обеих сторон. Живо реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию.
Ресничное тело: Пальпация глазного яблока в области проекции цилиарного тела безболезненная.
Хрусталик: Прозрачный, положение правильное.
Стекловидное тело: Стекловидное тело прозрачное.
Глазное дно: Рефлекс с глазного дна красный, равномерный. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы его четкие, и меется неглубокая физиологическая экскавация. Положение сосудистого пучка центральное, ход сосудов не изменен. Соотношение калибра артерий и вен - 2:3. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.
Внутриглазное давление: Пальпаторно в пределах нормы (Тн).
Поля зрения:
Клинический диагноз: OU : миопия низкой степени тяжести. Эзофория (3 призм. дптр).
В 2018 году россиян ждет еще одна новинка — вместо обычных появятся электронные медицинские карты. В современной жизни все неожиданно стало «электронным»: электронное правительство, электронные услуги, электронные книги и библиотеки. Что это — веянье моды? Безусловно!
Но, с другой стороны, наша жизнь стремительно меняется, «электронизируясь» в очень многих сферах: почти полностью переехали в интернет кассы авиабилетов, не цифровая фотография осталась уделом эстетов, да и бумажные книги явно уступают свои позиции.
В последнее время стало заметно, что в московском метро электронных книжек и всяческих планшетов в руках у людей явно больше, чем обычных книг и журналов.
В область медицины активно внедряются информационные технологии: уже действуют «электронные регистратуры», при помощи которых можно записаться на прием к врачу, не выходя из дома, а в 2018 году у каждого россиянина появятся виртуальные медицинские карты .
Какие преимущества и недостатки у данного программного продукта, в каких масштабах будет осуществляться его реализация, об этом поговорим дальше.
Смотрите также:
Подорожание КАСКО 2018: сколько будет стоить страховка на авто, последние новости
Основные факты об электронной медкарте в 2018 году: преимущества и недостатки
- В частных клиниках виртуальные картотеки начали появляться с 2015 года;
- Минздрав и Минсвязь планируют в 2018 году осуществить проект на 40%;
- Внедрение программного продукта будет финансироваться из федерального бюджета, на который выделено 160 млрд. рублей;
- Одновременно с введением электронных реестров правительство планирует решить проблему с подключением сельских больниц к глобальной компьютерной сети;
- Лидером по внедрению информационных технологий является Москва: на сегодняшний день ими пользуется почти 10% жителей города и 30% врачей;
- Каждый владелец виртуальной медицинской карты сможет ознакомиться с ней в любое удобное время на портале госуслуг в личном кабинете пациента, созданном весной 2017 года.
Электронная медицинская карта (ЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации
Смотрите также:
Диспансеризация 2018: какие года рождения попадают под прохождение процедуры
Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) — аналог бумажной медицинской карты
Это аналог бумажной карты, доступ к которой имеет только врач и пациент . Здесь указаны личные данные, информация о прививках, группе крови, резусе, перенесенных заболеваниях, на учете у каких специалистов находится пациент, результаты анализов, УЗИ, рентгеновских снимков.
Видео: электронная медкарта появится у каждого россиянина уже к 2019 году
В будущем планируется создать в масштабах страны единую базу данных, куда войдут все медицинские учреждения, как коммерческие, так и государственные. Врачу из любой больницы, из любого города будет достаточно в электронной картотеке набрать данные пациента, чтобы ознакомиться с его анамнезом, назначить грамотное лечение, проконсультировать.
Преимущества электронных карт пациентов перед бумажным вариантом
- Упрощает работу регистратуры: медперсоналу не нужно тратить время на поиск медицинской карточки, исключается ее потеря, повреждение;
- Лаборатория заносит результаты анализов в ПЭМК. Это избавит медицинское учреждение от денежных затрат по доставке лабораторных исследований, снизит вероятность их утраты;
- Оптимизирует работу врача с пациентом. Электронная медкарта заполняется по шаблонам, что упрощает занесение информации. Это позволит специалисту больше времени уделить осмотру больного, а не заниматься бумажной писаниной ;
- Информация о каждом пациенте всегда будет в распоряжении врача. С ее содержанием могут ознакомиться разные специалисты, что позволит им поставить верный диагноз, назначить грамотное лечение;
- Гражданин России может ознакомиться с содержимым собственной медкарты в личном кабинете на портале госуслуг, с рекомендациями врача, если был утерян рецепт;
- О почерке российских врачей давно существуют анекдоты. С введением ПЭМК люди навсегда забудут о проблеме расшифровки поставленного диагноза, назначенного лечения;
- Человек, имеющий электронную карту, может быть уверен, что информация о его заболеваниях не окажется в руках посторонних людей. Ведь доступ к электронному каталогу имеет только врач.
Видео: ЭМК в медицинских учреждениях республики
Недостатки ПЭМК: обучение специалистов, расходы на оборудование рабочего места врача, сбои в работе системы при отключении электричества
- Необходимо время на обучение специалистов для работы с электронным каталогом. Старшее поколение врачей имеет предвзятое отношение к современным информационным технологиям, а потому настороженно относится к нововведениям. Доктор должен научиться быстро и правильно вводить данные о больном, ведь на прием отводится 10-15 минут;
- Значительные расходы на оборудование рабочего места врача: должен быть компьютер, подсоединенный к интернету и принтер. Предполагается введение должности программиста, ответственного за работу единой электронной базы, что влечет за собой дополнительное финансирование из областного или федерального бюджета;
- Новости сообщают ежедневно о компьютерных взломах банковской системы государственных учреждений. Велика вероятность, что подобное произойдет с электронным каталогом. На просторах интернета за определенную плату можно получить доступ к базе номеров мобильного оператора или ГИБДД, что, если в свободном доступе окажутся ПЭМК?
- Коммерческие клиники тестируют электронные медкарты последние два года. Основная проблема, с которой они сталкиваются – сбои в работе системы, связанные с отключением интернета или электричества . На сегодняшний день нет решения как проводить прием пациентов, если медицинское учреждение окажется обесточено на продолжительное время;
- Не решен вопрос о создании резервных копий ПЭМК на случай сбоя системы;
- Человеческий фактор играет немаловажную роль. Люди преклонного возраста отрицательно относятся к современным технологиям и половина может отказаться от использования программного продукта. Клинике придется продолжать пользоваться бумажными медкартами;
- Актуален вопрос о переносе имеющейся информации в виртуальный каталог. Это затратное по времени занятие: на оцифровку одной карты пациента уйдут часы и дни. Работу выполняет квалифицированный специалист, на оплату труда которого требуются дополнительные расходы. На сегодняшний день врачи пользуются одновременно двумя вариантами медкарты: бумажным и электронным.
Потому, что так считают в Минздраве.
Медицинская карта пациента (далее медкарта) хранится в лечебном учреждении, которое осуществляет лечение амбулаторного или стационарного больного. Ведение медицинской карты является обязательным во всех случаях обращения гражданина за врачебной помощью.
Считается, что медкарта на руки выдается только по требованию самого пациента или его доверенного лица, действующего на основании удостоверенной в установленном законом порядке доверенности.
Однако в действительности положение пациента оказывается не таким простым, как кажется на первый взгляд. Дело в том, что в настоящее время не существует ни одного нормативного акта, который бы прямо предусматривал выдачу такой карты самому гражданину.
Так, согласно ч. 4 ст. 31 Основ законодательства РФ Об охране здоровья граждан пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, в том числе и указанной карты. При этом реальной ответственность за отказ в выдаче даже копии медицинской карты добиться крайне сложно.
Согласно Письму Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача медицинских карт на руки пациенту возможна вообще только с разрешения главного врача учреждения. Таким образом, из право пациента поставлены в прямую подчинено праву главного врача. Мотивами отказа в выдаче такой карты на руки, чаще всего, являются ссылки на то, что:
1)медкарта должна храниться в лечебном учреждении;
3) опасность ее потери и даже ее подделки в период нахождения на руках у пациента.
При этом совершенно игнорируется тот факт, что утеря медицинской карты в случае выдачи ее на руки лишает истца ссылаться на ее данные.
С введением электронных медицинских карт, получить мед карту на руки стало еще сложнее. Электронную медицинскую карту забрать технически не представляется возможным, а можно получить лишь ее копию. Порядок же ведения и хранения медицинских карт в электронном виде определяется медицинской организацией самостоятельно.
Вероятность отказа многократно возрастает, если у гражданина есть обоснованные предположения считать действия врачебного персонала незаконными.
В такой ситуации возникает вопрос о том, как же правильно действовать, если Вам не выдают медицинскую карту на руки, чтобы наиболее простым и быстрым способом получить полный доступ до мед документации с целью проведения оценки качества оказания медицинской помощи.
Бытует мнение, что получить медицинскую карту на руки будет проще через адвокатский запрос. Однако, как показывает практика адвоката, этот путь не является самым эффективным. Особенно, если речь идет о получении мед карты из психиатрического диспансера. Срок ответа на адвокатский запрос составляет до 30 дней, ответственность лечебного учреждения за нарушение указанного срока не предусмотрена. В этом случае рациональным представляется получение карты через судебный или иной официальный запрос.
ПИСЬМО МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 04.04.2005 N 734/МЗ-14 «О ПОРЯДКЕ ХРАНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ»
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДЕПАРТАМЕНТ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КУРОРТНОГО ДЕЛА
ПИСЬМО 4 апреля 2005 г. N 734/МЗ-14
О ПОРЯДКЕ ХРАНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Департамент развития медицинской помощи и курортного дела рассмотрел письмо о порядке хранения и передачи «Медицинской карты амбулаторного больного» — учетная форма N 025/у-04 (далее — Карта) (утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255), хранится в регистратуре: в поликлиниках по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, Карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.
Заместитель Директора Департамента
Е. П. КАКОРИНА
В Министерстве здравоохранения и соцразвития России объяснили, что, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. № 255, медицинская карта амбулаторного больного хранится в регистратуре. Поскольку карта является юридическим документом, она не должна выдаваться на руки пациенту. Хранение медкарт на руках у пациента противоречит п. 6 ст. 30, чч. 3, 4 и 5 ст. 31, ч. 1 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (ОЗ РФ). Если вы переходите на медобслуживание в другое лечебное учреждение, то оттуда должны сделать запрос на вашу медкарту.
Все необходимые выписки из медкарты больного должен делать участковый или лечащий врач-терапевт бесплатно (!), даже если вы обслуживаетесь по полису добровольного медстрахования. Если вам отказываются давать выписку, ссылайтесь на ст. 31 ОЗ РФ, где прописано, что человек имеет право на информацию о состоянии своего здоровья. В любой момент вам обязаны бесплатно выдать карту на руки, чтобы вы могли на месте ознакомиться с документом и самостоятельно сделать необходимые выписки.
Кстати, выдача медкарты на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения и только лично тому человеку, чьё имя указано на карте.
Пациенты смогут сразу после приема ознакомиться с записями врача
- 27 ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава, по которому врачи по просьбе больного должны показывать ему записи, которые сделали во время приема. Получить на руки свои медицинские карты пациенты смогут в течение 30 дней, а ознакомиться с ними можно будет в специально отведенном помещении. Эксперты говорят, что 30 дней - слишком долгий срок, если речь о необходимости проверить правильность диагноза. Но возможность сразу прочесть записи врача - это большой шаг в сторону соблюдения прав пациента.
Приказ вступил в силу с 27 ноября 2016 года, однако эксперты уже высказываются о новом документе скептически. Член общественного совета Минздрава Сергей Лазарев заявил, что за 30 дней сотрудники учреждения здравоохранения смогут исправить все возможные недочеты в карте, которые пациент иначе бы нашел. Его поддержал руководитель «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский, который отметил, что хотя записи в карте и делают медики, но сами медицинские данные принадлежат больным, которые должны иметь возможность ознакомиться с ними в день обращения. Он уточнил, что случаются ситуации, когда информация может потребоваться срочно - например, для получения второго мнения в другой медицинской организации. Нововведение, касающееся возможности просмотра записей врача после приема, эксперты в целом одобрили, однако Александр Саверский заявил, что этого недостаточно - по его мнению, чтобы избежать конфликтов, нужно ввести в практику обязательность подписи пациента, которой он будет удостоверять, что с лечением ознакомлен и согласен.
Еще один пункт приказа регулирует физический доступ к информации - теперь учреждения здравоохранения обязаны будут предоставить пациенту или его законному представителю отдельную комнату, где он сможет прочитать записи в карте. Требования к такому месту не указаны, поэтому, как предполагает глава «Лиги защитников пациентов», поликлиники просто отгородят часть помещения в холле или рядом с регистратурой. Большим недочетом, по мнению Александра Саверского, является то, что данные нельзя будет получить по доверенности, то есть родственник тяжелого больного не сможет ознакомиться с его картой, даже если там будут содержаться жизненно необходимые данные. «Лига защитников пациентов» в лице своего руководителя планирует обратиться в Верховный суд с иском об обжаловании документа.
Общая оценка материала: 5
АНАЛОГИЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (ПО МЕТКАМ):
История изобретения пенициллина — препарата глобального масштаба Антиоксиданты и свободные радикалы — разбираемся в терминах Абстиненция у бросающих курить — комплекс психоневрологических и физических симптомов
Электронная медицинская пациента уже в ближайшем будущем может значительно облегчить работу персонала поликлиник. Бумажные варианты постепенно начнут уходить в небытие.
О том, что такое электронная медицинская карта
Она представляет собой перспективное направление в развитии амбулаторного звена Дело в том, что от обилия бумажных карт и их недостатков страдают как пациенты, так и практически все сотрудники поликлиник. Электронная медицинская карта создана для удобства первых и облегчения труда вторых. Кроме этого, она значительно упрощает деятельность статистики и организационно-методического отдела любого лечебно-профилактического центра.
При этом электронная медицинская карта пациента способна включать в себя всю ту информацию, что и бумажный её вариант.
Как это работает?
В настоящее время все стараются максимально компьютеризироваться. В том числе уже разработана качественная электронная медицинская карта. Она позволяет значительно упростить работу персонала клиник и жизнь самих пациентов.
Медицинская карта в электронном виде устроена достаточно просто. Она заключена в электронную картотеку, являющуюся частью единой программы автоматизированного того или иного специалиста. Для того чтобы получить доступ к той или иной карте, доктору или медицинской сестре достаточно всего-навсего набрать фамилию, имя и отчество пациента в строке поиска. В том случае, если программа выдаст несколько наименований (когда существует несколько пациентов с одинаковыми ФИО), то пользователь ориентируется уже по году рождения и адресу проживания человека. В карте, если она уже была заполнена, можно найти большое касающейся данного конкретного пациента. При этом там можно достаточно быстро проследить динамику посещений человеком того или иного доктора. Естественно, что здесь же есть возможность ознакомиться со всеми диагнозами, которые были выставлены пациенту.
Стоит отметить, что даже самая современная электронная медицинская карта амбулаторного больного не имела бы смысла, если бы не входила в состав программы, которая объединяет все компьютеры врачей-специалистов, работающих в лечебно-профилактическом учреждении. В результате, когда врач-хирург заполняет дневник в цифровом виде, с его итоговым заключением получает возможность ознакомиться терапевт, гинеколог и любой другой доктор поликлиники в режиме реального времени. То есть программа обладает единой базой.
Для чего была создана электронная карта?
Она стала необходимостью в результате всеобщей компьютеризации жизни общества. Создание электронной медицинской карты было задумано уже достаточно давно. Всем уже сильно надоело работать с бумажными документами, у которых громадное количество недостатков. Помимо этого, единая электронная медицинская карта позволяет значительно упростить деятельность стационаров, ведь они теперь имеют возможность запросить информацию о пациенте, поступившем к ним на лечение, в цифровом виде. Это сильно упрощает работу, так как докторам не нужно выяснять, чем именно болел человек за свою жизнь.
Преимущества электронной карты перед бумажной
Следует отметить, что у неё действительно есть большое количество плюсов. В первую очередь такая карта не потеряется и не будет забрана пациентом домой. В итоге вся информация сохраняется в поликлинике.
Ещё одним преимуществом является отсутствие необходимости в поиске карты и дальнейшей её передачи регистратурой тому или иному доктору. Вся необходимая информация уже есть на его компьютере.
Естественно, что большим плюсом электронных медицинских карт является отсутствие необходимости постоянно подклеивать туда дополнительные листы, консультативные заключения, а также бланки с результатами анализов. Вся информация такого типа заносится в специальные разделы программы, которая выдаёт все необходимые данные по первому же запросу со стороны доктора.
Очень положительно характеризует себя электронная медицинская карта ещё и по той причине, что позволяет ознакомиться со своим содержанием сразу нескольким специалистам поликлиники. При этом они способны не только читать её, но и заполнять. В результате значительно оптимизируется деятельность медицинского персонала.
Недостатки электронных карт
Как и любое изобретение, это также имеет некоторые минусы. В первую очередь следует отметить то обстоятельство, что в случае отключения энергопитания электронная медицинская карта станет абсолютно недоступной для просмотра.
Ещё одним недостатком является тот факт, что ценную информацию могут выкрасть хакеры. Помимо этого, электронная медицинская карта может быть полностью уничтожена в том случае, если что-то произойдёт с компьютером, на котором располагаются базы данных.
Заметным минусом подобной документации является ещё и необходимость обучения персонала работать с ней. Если молодые врачи и медицинские сёстры достаточно быстро осваивают новые технологии, тем более связанные с компьютерами, то более возрастные сотрудники испытывают серьёзнейшие затруднения в деле использования каких бы то ни было нововведений, особенно касающихся работы с вычислительной техникой.
Основные проблемы всеобщего введения электронных карт
Помимо затруднений с обучением персонала, имеются ещё и другие. Речь идёт в первую очередь о необходимости компьютеризации рабочих мест всех докторов и изрядной части медсестёр. Для этого руководству лечебно-профилактического учреждения придётся потратить значительное количество денежных средств. Пусть не такими быстрыми темпами, как хотелось бы, но данная трудность решается.
Намного большей проблемой после того, как электронная медицинская карта будет введена законодательно в виде основного документа для лечебно-профилактических учреждений, станет перенос информации с бумажных носителей на электронный. Пока до конца неясно, кто именно будет этим заниматься. У доктора на ведение электронной медицинской карты и так не хватает времени, и, конечно же, он не станет заниматься оцифровкой документации. Что касается медицинских сестёр и тем более работников регистратуры, то для правильного и качественного введения полноценной информации у них попросту нет соответствующих знаний. Естественно, что нанимать дополнительных сотрудников никто не станет. Скорее всего, проблема будет решена путём параллельного ведения как электронной, так и бумажной документации в течение нескольких лет. При этом такой подход опять-таки создаст большие проблемы для врачей и медицинских сестёр на местах. Так что до того, как создать электронную медицинскую карту, придётся решить эту проблему.
Перспективы развития отрасли
Электронная медицинская карта создаётся с таким раскладом, чтобы в дальнейшем полностью оптимизировать деятельность лечебно-профилактических учреждений. В перспективе она может получить такое серьёзное развитие, что регистратура станет не нужна. Это высвободит значительные людские ресурсы. В перспективе это поможет увеличить штат доврачебных кабинетов. Преимущества от их введения уже успели ощутить и пациенты, и доктора с медицинскими сёстрами, и даже администрация.
Существует и ещё одно перспективное направление, по которому будет развиваться электронная медицинская карта. Как получить данные от коллег, работающих не только в одном лечебно-профилактическом учреждении, но и во всех медицинских центрах страны? Конечно же, при помощи всеобщей единой электронной медицинской карты. То есть в перспективе будет создана единая база данных, которая объединит в сеть все медицинские учреждения страны. В результате информация о пациенте не потеряется, и доктор, впервые видя человека и находясь за тысячи километров от его лечащего врача, сможет узнать полноценные медицинские данные о нём в считанные минуты. К тому же данное обстоятельство поможет исключить и некоторые махинации с разного рода медицинскими документами.
Защита от поломок техники
В настоящее время серьёзной проблемой остаётся возможность поломки компьютера, на котором располагается база данных с полной электронной картотекой той или иной клиники. Неплохим решением является периодическое создание резервных копий подобной базы данных с размещением их на различных компьютерах. В том случае, если сломается и не сможет быть восстановлено одно электронно-вычислительное устройство, вместо него будет запущено другое, и никаких серьёзных затруднений в работе персонала с программным обеспечением не возникнет.
Ещё одним решением может стать размещение резервной копии базы данных в различных онлайн-хранилищах, однако подобные действия значительно облегчат процесс получения информации о пациентах хакерами, а это недопустимо.
В чём выгода для пациента?
В создании электронных медицинских карт есть множество положительных моментов и для самого пациента. В первую очередь он может быть уверен, что из его документации не пропадёт ни одна бумажка. Кроме этого, ему не придётся длительно ожидать, пока сотрудники регистратуры доставят его медицинскую карту. Уже в ближайшем будущем всё будет значительно проще. Пациенту придётся всего лишь записаться на приём к доктору. Войдя в поликлинику, ему нужно будет предъявить такой документ, как бумажная или электронная карта медицинского страхования. После этого он сразу сможет направиться к тому специалисту, в консультации которого нуждается.
Ещё одним преимуществом для пациента является то обстоятельство, что информация о том, у какого доктора он находился на приёме, какие диагнозы ему были поставлены, а также результаты его анализов будут недоступны для младшего медицинского персонала. Дело в том, что сейчас амбулаторные медицинские карты в большинстве своём располагаются в регистратуре. Там работают регистраторы. При желании они имеют возможность посмотреть любую карту как по собственному интересу, так и по чьей-либо просьбе. В будущем такой возможности у них не будет.
Когда будет реализован проект?
На самом деле, когда единая электронная медицинская карта пациента находилась ещё в стадии разработки, её полноценное введение, предполагающее полную остановку оборота бумажной документации в клиниках, уже было предрешено. К сожалению, данный перспективный проект постоянно наталкивается на всё новые препятствия различного характера. Изначально основной проблемой являлось материальное обеспечение поликлиник. В дальнейшем необходимо было обучить персонал. Сейчас же большим препятствием является обеспечение быстрой и бесперебойной работы программы. В ближайшем будущем данная проблема также будет устранена, и тогда останется одно, но серьёзнейшее препятствие - оцифровка бумажных медицинских карт.
Экономические бонусы
Несмотря на то что введение в оборот требует значительных затрат на первых этапах, затем оно поможет сэкономить куда большее количество денежных средств. Дело в том, что на закупку различной бумажной продукции каждое лечебно-профилактическое учреждение тратит ежегодно громадные средства. С введением полностью электронной системы, конечно, увеличатся траты на энергию, но всё равно экономия окажется значительной.
Единый регламент
Сейчас осуществляются определённые меры для того, чтобы систематизировать деятельность в сфере компьютеризации различных медицинских центров. Дело в том, что в настоящее время существует не один вариант электронных карт, а несколько. Они разрабатываются как частными организациями, так и на базе медицинских университетов. По заказу Министерства здравоохранения также была создана программа автоматизированного рабочего места для врачей разного профиля. В итоге сейчас именно она рекомендуется для использования в лечебно-профилактических центрах. Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем была возможность интеграции всех медицинских учреждений в единую сеть. В результате ведение электронной медицинской карты абсолютно любого человека, проживающего в стране, станет доступным для каждого доктора, к которому он пришёл на приём.