8. lisa
ordule
terviseministeerium
ja sotsiaalne areng
22. novembril 2004 N 255
JUHISED
TÄITDES ARVESTUSVORM N 025/U-04
"AMBLATSIOONI PATSIENTI MEDITSIINIKAART"
Ambulatoorne ravikaart (edaspidi kaart) on ambulatoorsel või kodusel ravil oleva patsiendi peamine esmane meditsiiniline dokument, mis täidetakse kõigi patsientide kohta, kui nad pöörduvad esmakordselt vastavasse raviasutusse arstiabi. .
Kliinikumi iga patsiendi kohta säilitatakse üks haiguslugu, olenemata sellest, kas teda ravib üks või mitu arsti.
Kaarte hoitakse kõigis ambulatoorset ravi osutavates üld- ja eriarstiabi asutustes, linna- ja maapiirkondades, sh parameediku- ja sünnitusabipunktides (edaspidi - FAP), meditsiini- ja parameedikute tervisekeskustes, Kaardid on registris jaoskonnapõhiselt, komplekti saada sotsiaalteenused, on tähistatud tähega "L".
Kaardi tiitelleht täidetakse raviasutuse registratuuris patsiendi esmakordsel arstiabi (konsultatsiooni) pöördumisel.
Kaardi tiitellehel on registreerimisdokumendile vastav raviasutuse täisnimi ja OGRN-kood.
Sisestatakse Kaardi number - raviasutuse poolt kehtestatud individuaalne Kaardi registreerimisnumber.
Real 1 “Ravikindlustuse organisatsioon” märgitakse kohustusliku ravikindlustuspoliisi väljastanud kindlustusseltsi nimi.
Real 2 on kohustusliku tervisekindlustuse poliisi number vastavalt esitatava poliisi vormile.
3. rida sisaldab hüvitise koodi.
Rida 4 sisaldab siseneva kodaniku individuaalse isikliku konto (SNILS) kindlustusnumbrit Pensionifond Vene Föderatsiooni seadus, mis on moodustatud isikute föderaalses registris, kellel on õigus saada riiklikku sotsiaalabi sotsiaalteenuste kogumi kujul (17. juuli 1999. aasta föderaalseadus N 178-FZ “Riikliku sotsiaalabi kohta”; Õigusaktide kogumik Vene Föderatsiooni, 2004, N 35, art .3607).
Kodaniku perekonnanimi, eesnimi, isanimi, sugu, sünniaeg, alalise elukoha aadress Vene Föderatsioonis täidetakse vastavalt isikut tõendavale dokumendile.
Kui kodanikul ei ole Vene Föderatsioonis alalist elukohta, märgitakse elukoha registreerimise aadress.
Telefoninumbrid (kodu ja töö) salvestatakse patsiendi sõnade järgi.
Ridadele 13 “Soodustustagatise õigust tõendav dokument (nimi, number, seeria, kuupäev, kelle poolt väljastaja)” ja 14 “Puue” tehakse kanne esitatud dokumendi kohta.
Rida 14 sisaldab patsiendi puude rühma.
Real 15 tehakse märge töökoha, ametikoha kohta. Kui muudate oma aadressi või töökohta, täitke punkt 16.
Tabelis punktis 17 “Ambulatoorset vaatlust vajavad haigused” on märgitud haigused, mis kuuluvad antud raviasutuses ambulatoorsele vaatlusele, märkides ära registreerimise ja registrist kustutamise kuupäeva, patsiendi dispanserivaatlust teostava arsti ametikoha ja allkirja.
Kanded sellesse tabelisse on tehtud “Ambulatoorse vaatluse kontrollkaardi” (registreerimisvorm N 030/u-04) alusel.
Rida 18 täidetakse vastavalt laboratoorsete uuringute tulemustele.
Rida 19 täidetakse vastavalt meditsiinilisele dokumentatsioonile tuvastatud ravimitalumatuse kohta või vastavalt patsiendile.
Patsiendi hospitaliseerimisel kliinikuga kombineeritud haiglasse kantakse kaart haiglasse ja säilitatakse statsionaarse patsiendi haigusloos. Pärast patsiendi haiglast väljakirjutamist või tema surma tagastatakse haigla raviarsti epikriisiga ambulatoorse patsiendi haiguslugu kliinikusse.
Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt arstliku surmatõendi väljastamisega kaardile märge surma kuupäeva ja põhjuse kohta.
Surnu haiguslood eemaldatakse olemasolevast toimikukapist ja antakse üle raviasutuse arhiivi, kus neid säilitatakse 25 aastat.
Patsienti võib sama haiguse suhtes jälgida mitu eriarsti (näiteks peptilise haavandi, kroonilise koletsüstiidi korral - terapeut ja kirurg, punkti 17 tabelis on selline haigus registreeritud ühekordselt); viidi ta esmalt ambulatoorse vaatluse alla. Kui üks või mitu spetsialisti jälgib patsienti mitme etioloogiliselt mitteseotud haiguse suhtes, on igaüks neist loetletud tiitellehel.
Kui patsiendi haiguse iseloom muutub (hüpertensioonile lisandub näiteks südame isheemiatõbi), kantakse tiitellehe tabelisse uus diagnoos ilma registreerimiskuupäevata ja vana kanne kriipsutatakse maha.
Erilist tähelepanu tuleks pöörata lõplike (uuendatud) diagnooside lehel olevatele sissekannetele, kuhu kõikide erialade arstid sisestavad antud kalendriaastal esimesel kliinikuvisiidil ja koduhooldusel püstitatud diagnoosid, sõltumata sellest, millal diagnoos tehti. tehtud: esimestel või järgnevatel külastustel või eelnevatel aastatel.
Juhtudel, kui arst ei saa patsiendi esimesel visiidil täpset diagnoosi panna, märgitakse oletatav diagnoos jooksvate vaatluste lehele ainult esimese visiidi kuupäev. Diagnoos sisestatakse pärast selle selgitamist.
Juhul, kui tehtud ja “lehele” kantud diagnoos asendatakse teisega, kriipsutatakse “vale” diagnoos läbi ja sisestatakse uus diagnoos ilma esimese visiidi kuupäeva muutmata.
Kui patsiendil diagnoositakse samaaegselt või järjestikku mitu haigust, mis ei ole üksteisega etioloogiliselt seotud, on need kõik “lehel” loetletud. Haiguse üleminekul ühest etapist teise (hüpertensiooniga jne) korratakse registreeritud diagnoosi uuesti, näidates uut staadiumi.
Kui patsiendi pöördumisel avastatakse haigus, mille suhtes patsient ei ole varem pöördunud raviasutusse, loetakse see haigus äsja tuvastatuks ja märgitakse lehele plussmärgiga (+). märk.
Haigused, mis võivad ühel inimesel korduda mitu korda (kurguvalu, ülemiste hingamisteede äge põletik, abstsessid, vigastused jne), iga kord, kui need korduvad, loetakse äsja tuvastatuks ja märgitakse lehele märgiga “ +” märk (pluss).
Kõik muud kanded haigusloosse teevad raviarstid ettenähtud korras, vastavalt kehtivatele tähelepanekutele.
Siin fikseeritakse ka konsultatsioonid eriarstidega, arstlikud komisjonid jms.
Ambulatoorseid haiguslugusid ja laste arengulugusid säilitatakse registris: kliinikutes - piirkondade kaupa ja piirkondade piires tänavate, majade, korterite kaupa; piirkonna keskhaiglates ja maapiirkondade polikliinikutes - paikkonna ja tähestiku järgi.
Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool
Oftalmoloogia osakond
Pea Osakond: Meditsiiniteaduste doktor, professor Takhchidi Hristo Periklovitš.
Õpetaja: Ph.D. Gadžijeva Nuria Sanievna.
Ambulatoorne kaart
Kliiniline diagnoos: OU: Madal lühinägelikkus. Esophoria.
26 rühma 5. kursuse õpilased
ravipäeva õppejõud
Passi andmed
TÄISNIMI. haige
Vanus19-aastane (02/10/1987).
Perekondlik staatusVallaline
Haridusmittetäielik kõrgem
TöökohtMGMSU
Töö nimetusArstiteaduskonna 5. kursuse üliõpilane
AsukohtMoskva
Kaebused
Kauguse nägemisteravuse vähenemine.
Praeguse haiguse ajalugu
(Anamneesmorbi)
Ülaltoodud kaebused ilmnesid umbes 6-aastaselt, mil esmakordselt avastati nägemisteravuse langus paremal 0,7-ni ja vasakul 0,5-ni. nägemisteravust korrigeeriti sfääriliste lahknevate läätsedega -0,5 (O.D.) ja -0,75 (OS). Viimati käisin silmaarsti juures poolteist aastat tagasi - nägemisteravus muutusteta. Viimase kuue kuu jooksul on ta märganud kaugnägemise halvenemist.
Elulugu
(Anamneesvitae)
Ta kasvas ja arenes õigesti, ei jäänud eakaaslastest maha ja terviseprobleeme ei täheldatud.
Lapsena põdesin tuulerõugeid, punetisi ja ARVI-d. 2002. aastal pimesoole eemaldamine.
Eitab allergiliste reaktsioonide esinemist.
Halvad harjumused – eitab.
Pärilikkus: Emal on mõõdukas lühinägelikkus.
Patsiendi praegune seisund
(Olekpraesens)
Patsiendi üldine seisund:rahuldav
Teadvuse seisund: selge
Nahk ja nähtavad limaskestad:
Nahk on mõõdukalt niiske, kahvaturoosa värvusega, ilma patoloogiliste muutusteta. Limaskestad on üsna niisked, patoloogilised muutused puuduvad, veresoonte muster ei ole väljendunud.
Hingamissüsteem:Rindkere kuju on kooniline; rindkere tüüp on normosteeniline, mõlemad rindkere pooled on sümmeetrilised.Hingamise tüüp: rind. Hingamisliigutused on sümmeetrilised, abilihased ei osale hingamistegevuses. Hingamisliigutuste arv minutis on 16. Hingamise sügavus on keskmine. Hingamine on rütmiline, nasaalne. Auskultatsiooni ajal kostub vesikulaarne hingamine kogu kopsupinna ulatuses, ei esine ebasoodsaid hingamisheli.
Kardiovaskulaarsüsteem:Südamehelid on selged ja rütmilised. Auskultatsioonil ei ole toonide suhe häiritud, müra puudub. Pulss 80 lööki/min. Mõlema käe vererõhk on 110/65 mmHg.
Seedeelundkond:Keel on roosa, parasniiske, papillaarne kiht on normaalne, hambakattu pole. Kõht on korrapärase kujuga, sümmeetriline ja osaleb hingamistegevuses. Mao ja soolte peristaltikat ei ole näha. Nähtavaid kasvajataolisi või herniaalseid eendeid ei ole. Kõht on kõikides osades pehme ja palpatsioonil valutu. Maksa alumine piir kulgeb mööda parema rannikukaare serva. Füsioloogilised funktsioonid on normaalsed.
kuseteede süsteem:Puuduvad urineerimisraskused, tahtmatu urineerimine, vale urineerimistung, lõikamine, põletustunne, valu urineerimisel, sage urineerimine ega öine urineerimine.Pasternatsky sümptom on mõlemal küljel negatiivne.
Endokriinsüsteem: Kaela eesmise pinna uurimisel ei ole kilpnääre ligikaudsel palpatsioonil suurenenud, näärme pind on sile, sõlmedeta, valutu. Uurimisel jälgime nahaaluse rasvakihi ühtlast jaotumist. Naiste mustriga juuste kasv.
Neuropsüühiline sfäär:Teadvus on selge, kõne on arusaadav. Patsient on orienteeritud kohale, ajale ja iseendale. Motoorses ja sensoorses piirkonnas patoloogiat ei tuvastatud. Kõõluste refleksid ilma patoloogiata.
Oftalmoloogiline seisund
(Olekoculorum)
Nägemisteeravus ja murdumine:
1. Subjektiivselt (Sivtsevi tabel):O.D.0,1 - 0,2, paranduseganõgus sph. -1,5 D = 1,0;
OS0,1, paranduseganõgus sph. -1,75 D = 1,0
A) enne atropiniseerimist:O.D. sph -1,5 D; OS sph -1,75 D
B) pärast atropiniseerimist:O.D. sph -1,25 D; OS sph -1,5 D
Värvitaju(kasutades Rabkini polükromaatilisi tabeleid): Normaalne trikromasia.
Nägemise olemus(kasutades nelja punkti värvitesti): binokulaarne nägemine.
Silmamunade asend orbiidil, nende liikuvus:Silmamuna asend orbiidil on õige, silmamuna normaalse suurusega, sfäärilise kujuga, täieliku liigutustega, valutu. Silmamunade täielik liikuvus orbiidil.
Heterofooria määramine: ligikaudne meetod Medoxi pulgaga - esophoria (3 prisma dioptrit).
Palpebraalne lõhe, silmalaud:Palpebraalsed lõhed on mõlemalt poolt identsed, 10 mm laiused. Silmalaugude nahk on sile, elastne ja normaalse värvusega. Silmalaugud on liikuvad, ripsmed paiknevad mööda ääreserva, ripsmete kasv on õige.Meibomia ja rasunäärmete erituskanalid ei ole laienenud.
Pisaraaparaat:Pisaranenääre ei ole palpeeritav.Silma kuivust ega patoloogilist pisaravoolu ei esine.Lacrimal puncta on mõõdukalt väljendunud, sukeldatud pisarassejärved, sobituvad tihedalt silmamuna külge (nähtavad, kui silmalaud silmamunast eemale tõmmataõun). Projektsioonialale vajutades eralduvad pisaraavadestpisarakotti pole. Selle piirkonna palpeerimisel valu ei esine. Nahk sissepisarakoti projektsioonialad ei muutu.
Silmalaugude konjunktiiv, silmamuna:Silmalaugude konjunktiiv on roosa, läikiv, sile, niiske, voolus puudub. Silma konjunktiiv on läikiv, peaaegu läbipaistev, väikesed veresooned on nähtavad.
Sklera:Valge, sile. Silma süstid - ei.
Sarvkest:KOOSsfääriline kuju, läbipaistev, sile, läikiv, peegel, mõõdud 10*11 mm. Sarvkestrefleks on elus, tundlikkus säilib.
Esikaamera:Keskmise sügavusega (umbes 3 mm), ühtlane, mõlemalt pooltvõrdselt väljendatuna on eesmine kamber täidetud selge silmasisese vedelikuga.
Iiris:KOHTAmõlemad silmad on sama värvi, tumepruunid, radiaalselt triibulised, selge mustriga,pigmendipiir pupilli ümber säilib. Õpilased asuvad keskel, korrapäraselt ümardatultkuju, must, mõlemalt poolt identne. Nad reageerivad valgusele kiiresti,majutus ja lähenemine.
Tsiliaarne keha:Silma palpatsioon tsiliaarse keha projektsiooni piirkonnas on valutu.
Objektiiv:Läbipaistev, õige asend.
Klaaskeha:Klaaskeha on läbipaistev.
Silmapõhi:Silmapõhja refleks on punane ja ühtlane. Optiline ketas on kahvaturoosa värvi, selle piirid on selged jasaadavalmadal füsioloogiline kaevamine. Veresoonte kimbu asukoht on keskne,veresoonte kulg ei muutu. Arterite ja veenide kaliibri suhe on 2:3.Maakula piirkonnas ja võrkkesta perifeerias patoloogilisi muutusi ei tuvastata.
Silmasisene rõhk:Palpatsioon on normi piires (Tn).
Vaateväljad:
Kliiniline diagnoos: OU: madala raskusastmega lühinägelikkus. Esophoria (3 prisma dioptrit).
2018. aastal saavad venelased veel ühe uue funktsiooni – tavaliste haiguslugude asemel ilmuvad elektroonilised haiguslood. Kaasaegses elus on kõik järsku “elektrooniliseks” muutunud: e-riik, e-teenused, e-raamatud ja raamatukogud. Mis see on – moesuund? Kahtlemata!
Kuid teisest küljest muutub meie elu kiiresti, muutudes paljudes valdkondades “elektrooniliseks”: lennupiletite müügipunktid on peaaegu täielikult kolinud internetti, mittedigitaalne fotograafia on jäänud suureks esteetideks ja paberraamatud on selgelt kaotamas. positsiooni.
IN Hiljuti Hakkas silma, et Moskva metroos oli inimeste käes selgelt rohkem e-raamatuid ja igasuguseid tahvelarvuteid kui tavalisi raamatuid ja ajakirju.
Meditsiini valdkonda juurutatakse aktiivselt infotehnoloogiaid: juba töötavad “elektroonilised registrid”, mille abil saab kodust lahkumata arsti vastuvõtule aja kirja panna ning 2018. aastal on igal venelasel virtuaalsed arstikaardid.
Millised on selle eelised ja puudused tarkvaratoode, millises ulatuses seda rakendatakse, räägime sellest edasi.
Vaata ka:
KASKO hinnatõus 2018: kui palju maksab autokindlustus, viimased uudised
Peamised faktid elektrooniliste haiguslugude kohta 2018. aastal: eelised ja puudused
- Erakliinikutes hakkasid 2015. aastal tekkima virtuaalsed kartoteegikapid;
- Tervishoiuministeerium ja kommunikatsiooniministeerium plaanivad projekti 2018. aastal ellu viia 40% ulatuses;
- Tarkvaratoote juurutamist rahastatakse föderaaleelarvest, milleks on eraldatud 160 miljardit rubla;
- Samaaegselt elektrooniliste registrite kasutuselevõtuga plaanib valitsus lahendada maahaiglate ülemaailmsesse arvutivõrku ühendamise probleemi;
- Infotehnoloogiate juurutamise liider on Moskva: täna kasutab neid ligi 10% linnaelanikest ja 30% arstidest;
- Iga virtuaalse meditsiinikaardi omanik saab seda igal sobival ajal riigiteenuste portaalis vaadata isiklik konto patsient, loodud 2017. aasta kevadel.
Elektrooniline haiguslugu (EMR) – ühe isikuga seotud elektrooniliste isiklike haiguslugude kogum, mida kogutakse, säilitatakse ja kasutatakse ühes meditsiiniorganisatsioonis
Vaata ka:
Kliiniline läbivaatus 2018: millised sünniaastad on protseduurile sobivad
Isiklik elektrooniline haiguslugu (PEMR) - paberkandjal haigusloo analoog
See on paberkaardi analoog, millele pääsevad ligi ainult arst ja patsient. Siit leiate isikuandmeid, teavet vaktsineerimiste, veregrupi, Rh, varasemate haiguste kohta, milliste spetsialistide juures patsient on registreeritud, analüüside, ultraheli ja röntgeniülesannete kohta.
Video: igal venelasel on 2019. aastaks elektrooniline haiguslugu
Tulevikus on plaanis luua üleriigiline ühtne andmebaas, mis hõlmab kõiki raviasutusi, nii äri- kui ka valitsusasutusi. Iga haigla, mis tahes linna arst peab patsiendi haiguslooga tutvumiseks, pädeva ravi määramiseks ja nõu andmiseks sisestama patsiendi andmed elektroonilisse faili.
Elektrooniliste patsiendikaartide eelised paberversioonide ees
- Lihtsustab registri tööd: meditsiinitöötajad ei pea raiskama aega meditsiinikaardi otsimisele, vältides selle kadumist või kahjustamist;
- Laboratoorium sisestab testitulemused PEMC-sse. See säästab meditsiiniasutust laborianalüüside tarnimise rahaliste kulude eest ja vähendab nende kadumise tõenäosust;
- Optimeerib arsti tööd patsiendiga. Elektrooniline haiguslugu täidetakse mallide järgi, mis lihtsustab teabe sisestamist. See võimaldab spetsialistil kulutada rohkem aega patsiendi uurimisele kui paberimajandusele;
- Teave iga patsiendi kohta on alati arsti käsutuses. Selle sisuga saavad tutvuda erinevad spetsialistid, mis võimaldavad neil teha õige diagnoosi ja määrata pädeva ravi;
- Venemaa kodanik saab oma isiklikul kontol avalike teenuste portaalis tutvuda oma haigusloo sisuga, retsepti kaotamise korral arsti soovitustega;
- Vene arstide käekirja üle on ammu nalja tehtud. PEMK kasutuselevõtuga unustavad inimesed diagnoosi dešifreerimise ja määratud ravi probleemi igaveseks;
- Inimene, kellel on elektrooniline kaart, võib olla kindel, et teave tema haiguste kohta ei satu võõraste inimeste kätte. Lõppude lõpuks on elektroonilisele kataloogile juurdepääs ainult arstil.
Video: EHR vabariigi raviasutustes
PEMK miinused: spetsialistide koolitamine, arsti töökoha sisustamise kulud, süsteemirikked elektrikatkestuse ajal
- Spetsialistide koolitamine, kellega koos töötada, võtab aega elektrooniline kataloog. Vanema põlvkonna arstid suhtuvad kaasaegsesse kallutatud infotehnoloogia ja on seetõttu uuenduste suhtes ettevaatlik. Arst peab õppima kiiresti ja korrektselt patsiendi kohta andmeid sisestama, sest vastuvõtt võtab aega 10-15 minutit;
- Märkimisväärsed kulud arsti töökoha sisustamisele: peab olema internetiühendusega arvuti ja printer. Kavas on kehtestada ühtse elektroonilise andmebaasi toimimise eest vastutava programmeerija ametikoht, millega kaasneb täiendav rahastus regionaal- või föderaaleelarvest;
- Uudised kajastavad iga päev valitsuse pangasüsteemidesse sissemurdmiste kohta. Suure tõenäosusega juhtub see elektroonilise kataloogi puhul. Internetis saate tasu eest juurdepääsu numbrite andmebaasile mobiilioperaator või liikluspolitsei, mis siis, kui PEMK-d on vabalt saadaval?
- Kommertskliinikud on elektroonilisi haiguslugusid testinud viimased kaks aastat. Peamine probleem, millega nad silmitsi seisavad, on Interneti- või elektrikatkestustega seotud süsteemirikked. Praeguseks pole lahendust, kuidas patsiente vastu võtta, kui raviasutus on pikemat aega vooluta;
- Süsteemi rikke korral ei ole lahendatud PEMC-i varukoopiate loomise küsimust;
- Inimfaktor mängib olulist rolli. Eakad suhtuvad negatiivselt kaasaegsed tehnoloogiad ja pooled võivad keelduda tarkvaratoote kasutamisest. Kliinik peab jätkama paberkandjal haiguslugude kasutamist;
- Olemasoleva teabe virtuaalsesse kataloogi ülekandmise küsimus on aktuaalne. See on aeganõudev ettevõtmine: ühe patsiendikaardi digiteerimine võtab tunde ja päevi. Töid teeb kvalifitseeritud spetsialist, kelle töötasu nõuab lisakulutusi. Tänapäeval kasutavad arstid korraga kahte tüüpi haiguslugusid: paberkandjal ja elektroonilisel kujul.
Sest tervishoiuministeerium arvab nii.
Patsiendi haiguslugu (edaspidi haigusleht) säilitatakse raviasutuses, mis osutab ravi ambulatoorsele või statsionaarsele patsiendile. Tervisekaardi pidamine on kohustuslik kõigil juhtudel, kui kodanik pöördub arsti poole.
Arvatakse, et meditsiinikaart väljastatakse ainult patsiendi enda või tema volitatud esindaja taotlusel, kes tegutseb seaduses ettenähtud korras tõestatud volikirja alusel.
Kuid tegelikkuses pole patsiendi olukord nii lihtne, kui esmapilgul tundub. Fakt on see, et praegu pole ühtegi regulatiivset akti, mis näeks otseselt ette sellise kaardi väljastamise kodanikule endale.
Niisiis, vastavalt artikli 4. osale. 31 Vene Föderatsiooni õigusaktide alused Kodanike tervise kaitse kohta on patsiendil õigus vahetult tutvuda tema terviseseisundit kajastavate meditsiiniliste dokumentidega ja saada selle kohta nõu teistelt spetsialistidelt. Kodaniku soovil antakse talle koopiad meditsiinilised dokumendid, sealhulgas määratud kaart. Samas on ülimalt raske saavutada reaalset vastutust isegi haigusloo koopia väljastamisest keeldumise eest.
Vastavalt Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 04.04.2005 kirjale N 734/MZ-14 “Ambulatoorsete dokumentide säilitamise korra kohta” on haiguslugude väljastamine patsiendile üldjuhul võimalik ainult siis, kui asutuse peaarsti loal. Seega allub patsiendiõigus otse peaarsti paremale. Sellise kaardi väljastamisest keeldumise põhjused on enamasti viited järgmistele:
1) haiguslugu tuleb hoida raviasutuses;
3) selle kaotamise ja isegi võltsimise oht, kui see on patsiendi käes.
Samas jäetakse täiesti tähelepanuta asjaolu, et arstikaardi kaotamine selle üleandmisel jätab hageja ilma oma andmetele viitamisest.
Elektrooniliste haiguslugude kasutuselevõtuga on tervisekaardi kätte saamine muutunud veelgi keerulisemaks. Elektroonilist haiguslugu ei ole tehniliselt võimalik kätte saada, kuid sellest saab vaid koopia. Meditsiiniliste dokumentide säilitamise ja säilitamise kord elektroonilisel kujul määrab meditsiiniline organisatsioon iseseisvalt.
Keeldumise tõenäosus suureneb mitu korda, kui kodanikul on põhjendatud eeldused, et meditsiinitöötajate tegevus on ebaseaduslik.
Sellises olukorras tekib küsimus, kuidas õigesti käituda, kui teile ei anta käes meditsiinikaarti, nii et kõige lihtsam ja kiirel viisil saada täielik juurdepääs meditsiinilisele dokumentatsioonile, et hinnata arstiabi kvaliteeti.
Arvatakse, et advokaadi taotlusel on meditsiinikaardi kättesaamine lihtsam. Kuid nagu juristi praktika näitab, pole see tee kõige tõhusam. Eriti kui me räägime psühhiaatriakliinikust arstikaardi saamise kohta. Advokaadi pöördumisele vastamise tähtaeg on kuni 30 päeva, raviasutus selle tähtaja rikkumise eest ei vastuta. Sel juhul tundub mõistlik hankida kaart kohtuliku või muu ametliku taotluse kaudu.
SRÜ TERVISHOIU- JA SOTSIAALARENGUMINISTEERIUMI KIRI 04/04/2005 N 734/МЗ-14 “Ambulatoorse kaardi SÄILITAMISE KORD”
VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISHOIU- JA SOTSIAALARENGUMINISTEERIUM
ARSTIABI JA KUURORDIDE ÄRITEGEVUSE ARENDUSOSAKOND
KIRI 4. aprill 2005 N 734/MZ-14
AMBLATSERNI KAARDI SÄILITAMISE KORDA KOHTA
Arstiabi ja kuurordiettevõtluse arendamise osakond vaatas läbi korraldusega kinnitatud kirja „Ambulatoorse ravikaardi“ säilitamise ja üleandmise korra kohta - registreerimisvorm N 025/u-04 (edaspidi nimetatud kaart). Venemaa Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 22. novembri 2004 N 255), salvestatud registris: kliinikutes piirkondade kaupa ja piirkondade piires tänavate, majade, korterite kaupa; kesklinna piirkonnahaiglates ja maapolikliinikutes - vastavalt asulad ja tähestik. Sotsiaalteenuste komplekti saamiseks õigustatud kodanike kaardid on tähistatud tähega “L”.
Patsiendi hospitaliseerimisel kliinikuga kombineeritud haiglasse kantakse Kaart haiglasse ja säilitatakse statsionaarses patsiendi haigusloos. Pärast patsiendi haiglast väljakirjutamist või tema surma tagastatakse haigla raviarsti epikriisiga ambulatoorse patsiendi haiguslugu kliinikusse. Surnu haiguslood eemaldatakse olemasolevast toimikukapist ja antakse üle raviasutuse arhiivi, kus neid säilitatakse 25 aastat.
Patsiendile haiguskaartide väljastamine on võimalik ainult asutuse peaarsti loal.
osakonna direktori asetäitja
E. P. KAKORINA
Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeerium selgitas, et vastavalt tervishoiuministeeriumi ja sotsiaalne areng RF 22. novembril 2004 nr 255, ambulatoorse patsiendi haiguslugu säilitatakse registris. Kuna kaart on juriidiline dokument, ei tohiks seda patsiendile üle anda. Meditsiiniliste dokumentide hoidmine patsiendi käes on vastuolus artikli 6 punktiga 6. 30, hh. 3, 4 ja 5 spl. 31, 1. osa art. 61 Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide alused (OZ RF). Kui viite arstiabi üle teise raviasutusse, siis sealt peate tegema oma haiguslehe taotluse.
Kõik vajalikud väljavõtted patsiendi haigusloost peab kohalik või raviarst tegema tasuta (!), isegi kui olete kaetud vabatahtliku ravikindlustusega. Kui nad keelduvad teile väljavõtet andmast, vaadake artiklit Art. Vene Föderatsiooni 31 OZ, mis sätestab, et isikul on õigus saada teavet oma tervisliku seisundi kohta. Igal ajal tuleb anda kaart tasuta käes, et saaksid kohapeal dokumendiga tutvuda ja ise vajalikud väljavõtted teha.
Muide, haiguskaardi väljaandmine patsiendile on võimalik ainult asutuse peaarsti loal ja ainult isiklikult isikule, kelle nimi on kaardile märgitud.
Patsiendid saavad arsti märkmed üle vaadata kohe pärast vastuvõttu.
- 27. novembril 2016 jõustus tervishoiuministeeriumi korraldus, mille kohaselt peavad arstid patsiendi soovil talle näitama vastuvõtul tehtud märkmeid. Patsiendid saavad oma haiguslood kätte 30 päeva jooksul ning nendega on võimalik tutvuda spetsiaalselt selleks ettenähtud ruumis. Eksperdid ütlevad, et 30 päeva on liiga pikk aeg, et kontrollida, kas diagnoos on õige. Kuid võimalus kohe arsti märkmeid lugeda on suur samm patsiendi õiguste austamise suunas.
Korraldus jõustus 27. novembril 2016, kuid eksperdid on uue dokumendi suhtes juba skeptilised. liige avalik nõukogu Tervishoiuministeerium Sergei Lazarev ütles, et tervishoiuasutuse töötajad saavad 30 päeva jooksul parandada kõik võimalikud kaardil olevad puudused, mida patsient muidu leiaks. Teda toetas Patsiendikaitsjate Liiga juht Aleksander Saversky, kes märkis, et kuigi tabelisse teevad sissekanded arstid, kuuluvad meditsiinilised andmed ise patsientidele, kellel peaks olema võimalus nendega tutvuda ravi päev. Ta täpsustas, et tuleb ette olukordi, kus infot võib vaja minna kiiresti – näiteks teisest meditsiiniorganisatsioonist teise arvamuse saamiseks. Uuenduse, mis puudutab arsti märkmete vaatamise võimalust pärast vastuvõttu, kiitsid eksperdid üldiselt heaks, kuid Aleksander Saversky ütles, et sellest ei piisa – tema arvates on konfliktide vältimiseks vaja praktikas kasutusele võtta kohustuslik allkiri. patsiendile, kellega ta kinnitab, et on raviga tuttav ja nõustub.
Korralduse teine punkt reguleerib füüsilist juurdepääsu teabele - nüüd on tervishoiuasutustel kohustus anda patsiendile või tema seaduslikule esindajale eraldi ruum, kus ta saab lugeda kaardi kandeid. Nõuded sellisele kohale on täpsustamata, mistõttu, nagu Patsientide Advokaatide Liiga juht soovitab, piiravad kliinikud osa ruume fuajees või registreerimislaua kõrval lihtsalt aiaga. Suureks puuduseks on Aleksander Saversky sõnul see, et andmeid ei saa volikirjaga hankida, see tähendab, et raskelt haige patsiendi sugulane ei saa oma kaardiga tutvuda, isegi kui see sisaldab olulisi andmeid. Patsientide Advokaatide Liiga, mida esindab selle juht, kavatseb pöörduda ülemkohus nõudega dokument edasi kaevata.
Materjali üldhinnang: 5
SARNASED MATERJALID (TAGI JÄRGI):
Penitsilliini - ülemaailmse ravimi - leiutamise ajalugu Antioksüdandid ja vabad radikaalid – mõistete mõistmine Suitsetamisest loobunute karskus - psühhoneuroloogiliste ja füüsiliste sümptomite kompleks
Elektrooniline patsiendiabi võib lähiajal oluliselt hõlbustada kliiniku personali tööd. Paberivalikud hakkavad järk-järgult unustusehõlma.
Mis on elektrooniline haiguslugu?
Ta esindab paljutõotav suund ambulatoorse osakonna arendamisel Fakt on see, et nii patsiendid kui ka peaaegu kõik kliiniku töötajad kannatavad paberkaartide rohkuse ja nende puuduste all. Esimeste mugavuse huvides ja teise töö hõlbustamiseks loodi elektrooniline haiguslugu. Lisaks lihtsustab see oluliselt iga ravi- ja ennetuskeskuse statistika ning organisatsioonilise ja metoodilise osakonna tegevust.
Samal ajal võib patsiendi elektrooniline haiguslugu sisaldada kogu teavet, mida selle paberversioon sisaldab.
Kuidas see töötab?
Tänapäeval püüavad kõik võimalikult palju arvutiseerida. Eelkõige on juba välja töötatud kvaliteetne elektrooniline haiguslugu. See võib oluliselt lihtsustada kliiniku personali tööd ja patsientide endi elu.
Elektrooniline haiguslugu on üsna lihtne. See on suletud elektroonilisse failikappi, mis on osa automatiseeritud spetsialisti ühtsest programmist. Konkreetsele kaardile juurdepääsu saamiseks peab arst või õde lihtsalt sisestama otsinguribale patsiendi perekonnanime, eesnime ja isanime. Juhul, kui programm toodab mitu nime (kui patsiente on mitu sama täisnimega), lähtub kasutaja sünniaastast ja elukoha aadressist. Kaardil, kui see on juba täidetud, leiate palju selle konkreetse patsiendi kohta. Samal ajal saate kiiresti jälgida inimese konkreetse arsti visiitide dünaamikat. Loomulikult on siin võimalus tutvuda ka kõigi patsiendile pandud diagnoosidega.
Väärib märkimist, et ka ambulatoorse patsiendi kõige kaasaegsemal elektroonilisel haiguslool poleks mõtet, kui see ei kuuluks programmi, mis ühendab kõiki raviasutuses töötavate eriarstide arvuteid. Kui kirurg täidab digitaalselt päevikut, saavad terapeut, günekoloog ja iga teine kliiniku arst oma lõplikku järeldust reaalajas vaadata. See tähendab, et programmil on üks alus.
Miks elektrooniline kaart loodi?
See on muutunud hädavajalikuks ühiskonnaelu üldise arvutistamise tulemusena. Elektroonilise haigusloo loomist on plaanitud juba päris pikka aega. Kõik on koos töötamisest juba väga väsinud paberdokumendid, millel on tohutult palju puudusi. Lisaks võib ühtne elektrooniline haiguslugu oluliselt lihtsustada haiglate tegevust, sest nüüd on neil võimalus küsida digitaalsel kujul infot nende juurde ravile võetud patsiendi kohta. See lihtsustab oluliselt tööd, kuna arstid ei pea välja selgitama, millega inimene oma elu jooksul täpselt haige oli.
Elektroonilise kaardi eelised paberkaardi ees
Tuleb märkida, et tal on suur hulk plussid. Esiteks ei lähe selline kaart kaotsi ja patsient seda koju ei vii. Selle tulemusena salvestatakse kogu teave kliinikus.
Teine eelis on kaardi otsimise vajaduse puudumine ja selle edasine ülekandmine registri poolt ühele või teisele arstile. Kogu vajalik info on tema arvutis juba olemas.
Elektrooniliste haiguslugude suureks plussiks on loomulikult see, et sinna ei ole vaja pidevalt kleepida lisalehti, nõuandvaid arvamusi ja blankette koos testitulemustega. Kogu seda tüüpi teave sisestatakse programmi eriosadesse, mis annavad kõik vajalikud andmed arsti esimesel nõudmisel.
Elektrooniline haiguslugu iseloomustab end väga positiivselt ka seetõttu, et võimaldab selle sisuga tutvuda korraga mitmel kliinikumi eriarstil. Samal ajal saavad nad seda mitte ainult lugeda, vaid ka täita. Tänu sellele optimeeritakse oluliselt meditsiinipersonali tegevust.
Elektrooniliste kaartide puudused
Nagu igal leiutisel, on sellel ka mõned puudused. Kõigepealt tuleb märkida, et elektrikatkestuse korral muutub elektrooniline haiguslugu vaatamiseks täiesti kättesaamatuks.
Teine puudus on tõsiasi, et häkkerid võivad väärtuslikku teavet varastada. Lisaks võib elektrooniline haiguslugu täielikult hävida, kui arvutiga, millel andmebaasid asuvad, midagi juhtub.
Sellise dokumentatsiooni märgatav puudus on ka vajadus koolitada töötajaid sellega töötama. Kui noored arstid ja õed omandavad kiiresti uued tehnoloogiad, eriti arvutitega seotud, on vanematel töötajatel tõsiseid raskusi uuenduste, eriti arvutitehnoloogiaga töötamise osas.
Elektrooniliste kaartide universaalse kasutuselevõtu peamised probleemid
Lisaks personali väljaõppega seotud raskustele on ka teisi. Räägime ennekõike vajadusest arvutistada kõigi arstide ja paraja hulga õdede töökohad. Selleks peab raviasutuse juhtkond kulutama märkimisväärse summa Raha. Kuigi mitte nii kiiresti, kui tahaksime, on see raskus lahendatud.
Märksa suuremaks probleemiks muutub pärast elektroonilise haigusloo seadusega kehtestamist raviasutuste põhidokumendiks teabe ülekandmine paberkandjal elektroonilisele meediale. Kes seda täpselt teeb, pole veel selge. Arstil pole niigi piisavalt aega elektroonilise haigusloo pidamiseks ja loomulikult ei hakka ta tegelema ka dokumentatsiooni digiteerimisega. Mis puutub õdedesse ja eriti vastuvõtutöötajatesse, siis neil lihtsalt puuduvad piisavad teadmised täieliku teabe korrektseks ja tõhusaks sisestamiseks. Lisatöötajaid keegi loomulikult juurde ei palka. Tõenäoliselt lahendab probleemi nii elektroonilise kui ka paberdokumentatsiooni paralleelne hooldus mitme aasta jooksul. Pealegi loob see lähenemine taas suuri probleeme kohalikele arstidele ja õdedele. Nii et enne elektroonilise haigusloo loomist peate selle probleemi lahendama.
Tööstuse arengu väljavaated
Elektrooniline haiguslugu luuakse selliselt, et optimeerida edaspidi raviasutuste tegevust täielikult. Tulevikus võib see areneda nii tõsiselt, et registrit pole enam vaja. See vabastab märkimisväärseid inimressursse. Tulevikus aitab see kaasa eelarstiabi kabinettide töötajate arvu suurenemisele. Nende kasutuselevõtmise eeliseid on juba tundnud patsiendid, arstid ja õed ning isegi administratsioon.
On veel üks paljutõotav suund, milles elektrooniline haiguslugu areneb. Kuidas saada andmeid kolleegidelt, kes töötavad mitte ainult ühes raviasutuses, vaid ka kõigis riigi meditsiinikeskustes? Loomulikult universaalse ühtse elektroonilise haigusloo abil. See tähendab, et tulevikus luuakse ühtne andmebaas, mis ühendab kõik riigi raviasutused võrgustikuks. Selle tulemusel ei lähe teave patsiendi kohta kaotsi ja arst, kes näeb inimest esimest korda ja viibib oma raviarstist tuhandete kilomeetrite kaugusel, saab tema kohta täielikud meditsiinilised andmed mõne minutiga teada. . Pealegi see asjaolu aitab kõrvaldada mõned pettused mitmesugused meditsiinilised dokumendid.
Kaitse seadmete rikete eest
Praegu on endiselt tõsine probleem arvuti rikke võimalus, millel asub andmebaas koos konkreetse kliiniku täieliku elektroonilise failiga. Hea lahendus on perioodiliselt luua sellisest andmebaasist varukoopiaid ja paigutada need erinevatesse arvutitesse. Juhul, kui üks elektrooniline arvutusseade läheb rikki ja seda ei saa taastada, käivitatakse selle asemel teine ja personali töös ei teki tõsiseid raskusi. tarkvara ei teki.
Teine lahendus võib olla andmebaasi varukoopia paigutamine erinevatesse veebisalvestusruumidesse, kuid sellised toimingud hõlbustavad oluliselt häkkerite poolt patsientide kohta teabe hankimist ja see on vastuvõetamatu.
Mis kasu on patsiendile?
Elektrooniliste tervisekaartide loomiseks on palju võimalusi. positiivsed punktid ja patsiendi enda jaoks. Esiteks võib ta olla kindel, et tema dokumentatsioonist ei kao ainsatki paberitükki. Lisaks ei pea ta kaua ootama, kuni vastuvõtu töötajad tema haiguslehe kohale toimetavad. Lähitulevikus on kõik palju lihtsam. Patsient peab ainult arstiga kohtumise kokku leppima. Kliinikusse sisenedes peab ta esitama dokumendi, näiteks paberkandjal või elektroonilise ravikindlustuskaardi. Pärast seda saab ta kohe pöörduda spetsialisti poole, kelle konsultatsiooni ta vajab.
Patsiendi eeliseks on ka asjaolu, et teave selle kohta, millise arsti juurde ta pöördus, millised diagnoosid talle pandi, samuti tema analüüside tulemused ei ole nooremmeditsiinitöötajatele kättesaadavad. Fakt on see, et praegu asuvad ambulatoorsed haiguslood enamasti registris. Seal töötavad administraatorid. Soovi korral on neil võimalus vaadata ükskõik millist kaarti kas enda huvides või kellegi teise soovil. Tulevikus neil sellist võimalust ei ole.
Millal projekt ellu viiakse?
Tegelikult, kui patsiendi ühtne elektrooniline haiguslugu oli alles väljatöötamisjärgus, oli selle täielik kasutuselevõtt, mis tähendas paberdokumentide ringluse täielikku peatamist kliinikutes, juba ette teada. Kahjuks puutub see paljutõotav projekt pidevalt kokku uute erinevate takistustega. Algselt oli põhiprobleem materiaalne toetus kliinik Edaspidi oli vaja personali koolitada. Nüüd on suureks takistuseks tagada kiire ja katkematu töö programmid. Lähiajal see probleem ka likvideeritakse ja siis jääb alles üks suur takistus - paberkandjal haiguslugude digitaliseerimine.
Majanduslikud boonused
Hoolimata asjaolust, et ringlusse toomine nõuab esimestel etappidel märkimisväärseid kulutusi, aitab see palju säästa suur kogus Raha. Fakt on see, et iga ravi- ja ennetusasutus kulutab igal aastal tohutult raha erinevate paberitoodete ostmiseks. Täiselektroonilise süsteemi kasutuselevõtuga energiakulud loomulikult suurenevad, kuid kokkuhoid on siiski märkimisväärne.
Ühtsed määrused
Praegu rakendatakse teatud meetmeid erinevate arvutiseerimise alaste tegevuste süstematiseerimiseks meditsiinikeskused. Fakt on see, et praegu pole elektrooniliste kaartide üks versioon, vaid mitu. Neid arendavad nii eraorganisatsioonid kui ka baasil meditsiiniülikoolid. Tervishoiuministeeriumi tellimusel loodi ka automatiseeritud tööjaamade programm arstidele erinevad profiilid. Seetõttu soovitatakse seda nüüd kasutada ravi- ja ennetuskeskustes. See on vajalik selleks, et tulevikus oleks võimalik kõiki integreerida raviasutusedühte võrku. Selle tulemusena muutub absoluutselt iga riigis elava inimese elektroonilise haigusloo pidamine kättesaadavaks igale arstile, kelle juurde ta vastuvõtule tuli.