Согласитесь, мы редко вспоминаем о таком нашем важном непарном органе выделительной системы как мочевой пузырь. Мы забываем о нём, пока он исправно выполняет свою работу: накапливает выделяемую почками жидкость и выводит её. Но иногда происходит сбой: туалет приходится посещать чаще, моча не держится, резкие позывы к мочеиспусканию. Опасной является ситуация, когда больной не может сам помочиться. Об этой серьёзной урологической проблеме и путях её решения дальше.
Цистостома и показания для её установления
Цистостома – это полая трубка, по которой моча выводится прямо из мочевого пузыря и собирается в специальном мешочке, временно заменяющим мочевик. Обычный катетер вставляют прямо в уретральный канал, а цистостому — через стенку брюшины.
Такой катетер необходим, когда мочевик не опорожняется, хотя переполнен. Это случается, когда:
- Нельзя установить обычный катетер.
- Полагают, что затруднённое мочеиспускание у больного будет долго, а на продолжительное время ставится цистостома.
- У больного острая ишурия (задержка мочи)
- Мочеиспускательный канал (уретра) повреждён из-за травм таза, лечебных или диагностических процедур, при половом акте.
- Нужно определить суточный объём мочи, а поставить обычный катетер через уретру нельзя.
Цистостома устраняет проявление многих заболеваний, когда невозможно мочеиспускание. Но она не лечит их, а восстанавливает отток мочи .
Цистостомия и её проведение
Цистостомия - операция, в ходе которой создают отверстие (стому) в брюшной стенке и устанавливают цистостому, чтобы выводить из пузыря отработанную организмом жидкость.
Разработано несколько методик выполнения процедуры:
— это открытая операция. Её проводят, когда невозможно сделать разрезы (есть спайки, новообразования в органах малого таза, проблемы со свертываемостью крови). Вот основные этапы такого хирургического вмешательства.
- Вертикально разрезом 4-5 см рассекают кожу брюшной стенки над лобком и вводят в мочевик специальную трубку. По ней моча будет поступать в специальный резервуар и собираться в нём. Закрепляют её к коже нитями.
- Брюшину, не травмируя, отодвигают от задней стенки стерильным зондом-тампоном.
- Переднюю стенку мочевика поднимают пинцетом.
- Между пинцетами делают разрез, в пузырь вводят цистостому.
- Разрез стенки около катетера ушивают, трубку фиксируют стежками.
- Манжету катетера раздувают.
Пункцию проводят при наполненном пузыре.
- В мочеиспускательный канал вводят катетер.
- Пузырь заполняют фурацилином, чтобы определить его и ввести троакар, избежав травм соседних органов.
- После заполнения мочевика и местного обезболивания разрезают кожу в стенке живота на 1-2 см. Через ранку в пузырь вводят троакар, который проникает в организм через эпидерму и сохраняет её герметичность.
- Острую часть троакара (стилет) выводят, а на его место вводят трубку.
- Троакар тоже удаляют, а в пузыре остается катетер. Его баллончик заполняют фурацилином.
- Выходное отверстие фиксируют несколькими хирургическими стежками. Операционную рану обрабатывают и накладывают стерильную повязку.
Уход за цистостомой
Цистостома требует тщательного ухода, иначе она повредит окружающие ткани. Ведь дренаж накладывают надолго, порой на всю жизнь. Соблюдение простых правил не даст закупориться дренажной трубке, развиться перитониту или циститу — самым распространенным осложнениям при установке дренажа.
Главное — промывать мочевик специальными растворами , чтобы не допустить воспаления. Дренаж - ворота для бактерий. Они провоцируют цистит и пиелонефрит. Важно соблюдать гигиену, т.к. капли урины могут попасть на кожу, вызвав раздражение, набухание и размягчение. Сюда сразу проникают микроорганизмы. Происходят гнойные поражения, которые быстро проникают вглубь брюшной стенки. Возможен перитонит или цистостома перестанет выводить мочу.
Как правильно ухаживать за ней?
- Кожу вокруг цистостомы очищают и обеззараживают ежедневно.
- Тщательно моют руки перед всеми процедурами с дренажом и пузырем, надевают стерильные перчатки.
- Первую неделю кожу обрабатывают антисептиками (растворами йода, спирта, перекисью водорода).
- Через неделю участок вокруг цистостомы дезинфицируют дважды в день мыльным раствором и смывать водой, затем просушить. В конце протирают 40% спиртовым раствором.
- Затем вокруг трубки кладут стерильную повязку и фиксируют медицинским пластырем.
- Мочевой пузырь тоже промывают 1 раз в день через цистостому с помощью 2 л жидкости.
- Мочиться нужно своевременно и регулярно опорожнять и менять мочеприемник. Выливать урину следует, когда он наполнен на 2/3, аккуратно, держа над унитазом, но не касаясь его. Вот как необходимо проводить эту процедуру:
- Открыть краник внизу и вылить жидкость.
- Обработать сливное отверстие спиртом.
- Закрыть краник мочеприемника.
- Меняют пакет 1 раз в неделю.
- Первый катетер заменяют через месяц-полтора. Дальше — каждые 30 дней.
Крепить мочеприемник днём лучше липучками у колена, на ночь — привязать к кровати. Необходимо, чтобы он располагался ниже мочевого пузыря. Это предохранит мочевик от затекания мочи и даст ей свободный отток.
Для экстренного случая необходим запасной катетер, который можно установить самому.
Следить, чтобы трубка не перегибалась. Тренировать мочевой пузырь, пережимая дренаж и имитируя естественное мочеиспускание.
Душ (не ванну!) принимать ежедневно, но трубку не снимать. Не допускать механических повреждений цистостомы.
Пить до 2-3 л жидкости, если нет противопоказаний. Соблюдать диету, которая предотвратит образование камней в почках
Осложнения и побочные эффекты
При правильной установке цистостомы и грамотном её использовании, как правило, побочных эффектов не возникает. Но риск осложнений исключить нельзя. Практикующими урологами описаны такие возможные патологические реакции и состояния:
- Аллергия на материал трубки.
- Кровоточит место разреза.
- Рана загнивает.
- Повреждается кишечник.
- Воспаляется мочевой пузырь.
- Трубка самопроизвольно выдёргивается.
- Раздражается место крепления трубки.
- Больной может перестать сам мочиться. Атрофируется способность к мочеиспусканию. Организм не напрягается, за него работает трубка. Поэтому нужно пытаться мочиться самому уже через неделю после цистостомии.
- Моча протекает внутрь брюшины.
- Трубка закупоривается кровью, слизью.
- Зарастает отверстие стомы.
- Кровь в моче после цистостомии.
- Повреждаются стенки пузыря.
- Нагноение вокруг цистостомы. Слизь или гной на ране говорят о её инфицировании. Если нет системного воспаления, нагноение обрабатывают антисептиками.
Цистостома мочевого пузыря у мужчин
Ишурией страдают чаще мужчины, чем женщины и дети, поэтому цистостому им ставят чаще. Дискомфорт от неё у мужчин тоже больше, т.к. их орган дугообразно искривлён.
Показания к её наложению:
- Болезни простаты (аденома или опухоль). Аденома — показание к цистостомии у мужчин. Она, прогрессируя, увеличивает предстательную железу и может пережать уретру. Развивается ишурия. Нередко аденома перерождается в аденокарциному, что рискует перекрыть уретру.
- Операции на мочевике или половом члене. При таких вмешательствах часто возникает необходимость наложить специальный катетер.
- Новообразования мочевого пузыря или малого таза стали встречаться всё чаще. Опухоли локализуются в разных местах, но самые опасные — в устье мочеточника или уретре. Если опухоль в месте, где мочевик переходит в уретру, то за несколько месяцев её рост приведет к анурии (моча перестанет поступать в пузырь).
- Уретра закупорена камнем или инородным телом. Это следствие мочекаменной болезни. Камень может проходить по уретре не один день. Это мешает оттоку мочи и не даёт поставить катетер. Спасение в цистостомии.
- Гной в пузыре, требующий промывать его.
- Травмирован половой член.
Продолжительность жизни при установленной цистостоме
Любого больного с цистостомой волнует вопрос: «Какой прогноз продолжительности жизни у людей, если в мочевом стоит такой дренаж?» Уролог – не гадалка, и сказать, сколько лет отпущено пациенту, он, скорее всего, не сможет. Возможен лишь приблизительный прогноз. И основывается он на статистике, многолетних наблюдениях за пациентами.
На продолжительность жизни людей с цистостомой влияет много факторов:
- Диагноз, вследствие которого произошла ишурия и пришлось ставить катетер. Если это, например, камень в мочевом пузыре или травма уретры, то при надлежащем лечении катетер удаляют, на продолжительность жизни он не повлияет. При раке мочевого пузыря она зависит от его стадии. При начальной пятилетняя выживаемость наблюдается у 98%, при четвертой – только у 15%.
- Возраст пациента тоже влияет на продолжительность жизни таких пациентов. Молодой организм легче справится с самыми серьёзными заболеваниями и может полностью восстановиться, пожилым людям труднее противостоять болезням.
- Другие заболевания, часто хронические, осложнят борьбу с ишурией и могут сократить продолжительность жизни.
- Своевременность и качество оказания медицинской помощи. Если больной обратился к врачу вовремя, ему было назначено и проведено правильное лечение, цистостома установлена грамотно, то у пациента большие шансы, что естественное мочеиспускание наладится, катетер снимут, на качество жизни и её продолжительность он не повлияет.
Мочевой пузырь - служит для накопления мочи, непрерывно поступающей из мочеточников, и выполняет эвакуаторную функцию - мочеиспускание. Размер зависит от наполнения мочой, емкость составляет от 250 до 700 мл. Если по каким-либо причинам эвакуация мочи затруднена, устанавливается мочевой катетер – эластичная трубка, которая вводится в мочевыводящий для отвода мочи.
В случаях, когда мочевой катетер требуется на длительный срок, необходима установка цистостомы (эпицистостомы) – создание искусственного выводного канала из мочевого пузыря хирургическим способом. Выход канала находится в надлобковой области. Показания для цистостомии появляются, как правило, при серьезных патологиях мочевыводящих путей:
- невозможность установки катетера через уретру при необходимости длительного пребывания дренажа в мочевом пузыре;
- гиперплазия предстательной железы доброкачественная;
- не синхронизированная работа мышц мочевого пузыря и его сфинктера, что приводит к застою мочи;
- травмы малого таза с разрывами уретры;
- операции, проводимые на уретре, половом члене
Виды катетеров
Катетеры бывают нескольких видов, но в основном сейчас во врачебной урологической практике используется катетер Фолея. Это самый распространенный и востребованный вид катетеров.
Это мочевой катетер с надувным баллоном для наполнения стерильной жидкостью (водой или физиологической раствором), который фиксирует катетер в мочевом пузыре. С другой стороны трубка присоединяется к специальной емкости (пакету) в котором накапливается моча.
Катетеры Фолея могут быть с разным количеством внутренних каналов, изготовленные из разного материала. Также они отличаются покрытием. Латексный двухканальный катетер с силиконовым покрытием - недорогой вариант. Самый дорогой - силиконовый катетер с серебряным покрытием.
Преимущества силиконового катетера с серебряным напылением в том, что серебряный слой сдерживает размножение болезнетворных микробов, уменьшая вероятность развития инфекции мочевыводящих путей. Поэтому после установки катетера он может оставаться внутри более длительный срок. В данном случае более высокая цена означает больший уровень безопасности и снижение риска инфекций при катетеризации.
Силиконовый катетер без специального покрытия может использоваться в тех случаях, если есть аллергия на латекс. Силикон сам по себе имеет свойство препятствовать отложению солей на внутреннем слое катетера.
Выведение мочи возможно двумя путями:
1. В режиме постоянного открытия запорного устройства отток мочи происходит малыми порциями в присоединенный к рукаву мешкообразный мочеприемник.
2. При закрытом состоянии, когда отток мочи проводится разом, за определенный промежуток времени, непосредственно в туалет или накопительный мешок.
Замена катетера
В среднем через месяц после установки цистостомы требуется ее замена. Выполняет эту манипуляцию врач-уролог. В зависимости от того, насколько сохранена подвижность у пациента, можно либо придти в медицинский центр на прием, либо вызвать врача на дом. В дальнейшем, сроки замены катетера обсуждаются с врачом индивидуально для каждого пациента и зависят от вида катетера и от того, как протекает его использование, нет ли осложнений. В среднем, при нормальной работе цистостомического катетера его потребуется менять один раз в 4-8 недель.
Сейчас врачи не рекомендуют промывать катетеры, гораздо безопаснее их менять, так как при промывании растворами антисептиков высока вероятность того, что флора, имеющаяся на стенках, приобретет устойчивость к этим средствам и при возникновении воспаления, с ним будет очень сложно справиться. Удаление и замену цистостомы также в обязательном порядке проводит врач, который дополнительно осматривает место введения, делает назначения по основному заболеванию.
Уход за цистостомой (эпицистостомой)
Постоянный катетер для выведения мочи из мочевого пузыря требует адекватный гигиенический уход и соблюдение питьевого режима.
Самым важным в уходе является соблюдение чистоты:
- Свободную трубку катетера необходимо содержать в чистоте, как и место вхождения катетера в нижней части живота. Если нет специальных рекомендаций врача для обработки, то кожу вокруг катетера нужно мыть теплой водой с мылом или протирать тампоном, смоченным водой 2 раза в день.
- Принимать душ можно, ванна не рекомендуется.
- Если нет признаков воспаления вокруг катетера, повязку можно не использовать.
Как правильно обращаться с мешком-мочеприемником
- Катетер и мочеприемник не должны перегибаться.
- Если пациент ходит, мочеприемник закрепляется ниже мочевого пузыря, на бедре. Если пациент лежачий, мочеприемник закрепляется ниже уровня тела, но не на полу. Расположение мочеприемника должно позволять стекать моче в мешок и не попадать обратно в мочевой пузырь.
- Опорожнять мочеприемник следует, когда он заполняется наполовину. Менять в среднем 1 раз в неделю, если не требуется раньше из-за повреждения или засорения.
При постановке и замене катетера врач-уролог должен рассказать о тренировке накопительной функции мочевого пузыря. Она проводится для того чтобы поддерживать сократительную способность стенок мочевого пузыря. Режим постоянного оттока мочи, нарушает функционирование этого органа, важно периодически создавать условия для его наполнения.
Тренировку накопительной функции мочевого пузыря заключается в пережатии дренажа цистостомы, до возникновения позыва на мочеиспускание. При возникновении позыва дренаж нужно разжать и опорожнить мочевой пузырь. У этого метода есть абсолютные и относительные противопоказания. Без консультации с врачом начинать тренировку нельзя, это может привести к серьезным осложнениям.
Абсолютные противопоказания, в этих случаях тренировка запрещена:
- Пузырно-прямокишечные, уретропромежностные и другие свищи
- Острый воспалительный процесс мочевых путей
- Макрогематурия и уретроррагия.
- Атония мочевого пузыря
- Камни мочевого пузыря
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Пациентам с цистостомой необходимо немедленно обратиться к лечащему специалисту, если:
- Возникает боль внизу живота
- Уменьшается количество выделенной мочи
- Меняется цвет мочи, появляется примесь крови или осадок, помутнение, возникает резкий неприятный запах
- При засорении или повреждении катетера, выскальзывании его из мочевого пузыря.
- Способы установки катетера при аденоме
- На сколько ставят трубку при аденоме
Катетеризация мочевого пузыря, «золотой стандарт» терапии при возникновении реальной угрозы возникновения инфекционного заболевания после удаления предстательной железы. Катетер при аденоме простаты используется для внутреннего введения противовоспалительных и лечебных препаратов, а также улучшения функции мочеиспускания.
В каких случаях при аденоме простаты выводят трубку
Катетер при аденоме предстательной железы устанавливают в постоперационный период. Требуется сразу после операции. Катетеризация снижает давление и раздражение на поврежденные во время хирургического вмешательства ткани.
Дренирование мочевого пузыря при ДГПЖ приносит следующую пользу:
Способы установки катетера при аденоме предстательной железы
После проведения оперативного вмешательства, хирург, проводивший резекцию или выпаривание, принимает решение об установке дренажной трубки. Способы катетеризации разные, отличаются предназначением, опасностью осложнений и назначаются строго по индивидуальным показаниям:
- Традиционная катетеризация – при этом решении устанавливают катетер Фолея. Прибор имеет вид гибкой трубки со специальным баллоном на конце. После введения через уретральный канал, пузырь раздувают, чтобы закрепить дренаж в мочевом пузыре. На другой конец трубки Фолея крепится резервуар для сбора мочи, как правило, фиксируемый к ноге пациента.
Через катетер, в простату водят антисептики и противомикробные препараты, удаляют остатки омертвевшей ткани. Прибор эффективен при кратковременном применении. - Выведение трубки через живот – катетеризация получила название – цистостома. Главное отличие в том, что трубку выводят в бок. Для этого делается небольшой надрез в брюшной полости, куда вводится дренаж.
Установленная цистостома при аденоме простаты без должного ухода, становится причиной заражения, полного сепсиса организма или инфекционного заболевания. По этой причине, трубку ставят в брюшную полость крайне редко, только если обычная катетеризация не эффективна. - Надлобковый дренаж – альтернатива брюшной цистостоме. Трубка выводится через лобок, что сопряжено с меньшей травматичностью пациента.
На сколько ставят трубку при аденоме простаты
Длительность установки катетера при гиперплазии простаты определяется степенью инвазивности проведенной операции, состояния пациента на момент хирургического вмешательства и скорости постоперационного восстановления организма:
- Тип хирургического вмешательства:
- Малоинвазивные методы: вапоризация и абляция требуют кратковременной катетеризации, длящейся не более суток. Манипуляции по установке и удалению дренажа проводят во время обязательной госпитализации на 2-3 суток.
- После ТУР, период ношения увеличивается до 2-3 суток.
- Состояние пациента до операции – если показатели остаточной мочи были более 200 мл, после удаления аденомы, оставлять катетер можно на срок до 4-5 недель. На период катетеризации влияет скорость восстановления пациента.
- Постоперационное восстановление – избавиться от трубки можно только в тех случаях, когда пациент идет на поправку, нормализуется мочеиспускание. При неблагоприятном стечении обстоятельств, дренаж оставляют до полного выздоровления пациента.
Катетеризация необходима, но несет определенную опасность здоровью пациента. Цель лечащего врача восстановить в короткие сроки здоровье пациента и удалить дренажную систему.
Возможные осложнения из-за ввода дренажа
Катетер – чужеродное тело в организме. Сразу после установки, иммунная система воспринимает дренаж как угрозу, что и приводит к возможным осложнениям. При длительном ношении наблюдаются гнойные и кровяные выделения из трубки, нередки аллергические реакции, возникают сопутствующие заболевания:
- Уретрит – хроническое или острое воспаление уретры, возникающее по причине раздражение и попадания инфекции вследствие длительного нахождения трубки.
- Цистит – воспаление мочевого пузыря. Развивается по причине попадания инфекции внутрь полости. Цистит вызывает частые и болезненные мочеиспускания. Заболевание часто возникает как посттравматический эффект ношения дренажа.
- Аденомит – воспалительный процесс предстательной железы. Симптоматика заболевания такая же, как при традиционной аденоме, что сводит на нет все положительные эффекты оперативного вмешательства.
- Хронический простатит – в данном случае воспалительный процесс переходит в постоянную стадию. Диагноз ставят после того, как воспаление продолжается более 3 месяцев. Катализатор воспаления, попавшая внутрь катетера инфекция, ставшая причиной заболевания.
- Острый простатит – возникает по причине попадания внутрь уретры и мочевыводящих путей стафилококковых и уреаплазменных возбудителей. Причина – недостаточное соблюдение гигиены во время ношения катетера.
- Орхэпидемит – воспаление яичка и придатка. Возникает как побочный эффект попадания инфекционного фактора в предстательную железу. Характеризуется обширными поражениями тканей, возможны высыпания наподобие герпеса.
- Пиелонефрит – поражение затрагивает ткани всей мочевыводящей системы. Основной удар приходится на почки.
Если учесть, что перечисленные заболевания нередко сопровождаются аллергическими реакциями и другими нарушениями в работе мочеполовой системы, становится очевидным, необходимость строго соблюдения гигиены во время ношения катетера и сокращение сроков ношения дренажа.
Уход за установленной цистостомой
Если классический медицинский катетер с мочеприемником по каким-либо показаниям невозможно поставить, требуется длительное ношение дренажной системы, устанавливается цистостома.
Во время госпитализации ухаживать за больным с дренажной трубкой будет медицинский персонал. После выписки, больному и его родственникам потребуется самостоятельно заботиться о состоянии катетера. Делается это следующим образом:
- Кожу вокруг входа регулярно промывают кипяченой водой, раствором марганцовки или фурацилина.
- Участок кожи насухо вытирают и смазывают пастой Лассара.
- Контролируют постоянный отток мочи. Если жидкость перестала поступать, проблема связана с тем, что катетер выпал, трубка закупорилась или перегнулась.
- Уход за катетером требуется и внутри дренажной системы, расположенной в мочевом пузыре. Требуется регулярное промывание системы. Так можно предотвратить забивание катетера песком и попадание вовнутрь инфекционных агентов.
Для промывки берут прибор Жанэ с заполненным в него раствором для промывки: 3% борной кислотой или фурацилином, в концентрации 1к 5000. От системы отсоединяют мочеприемник, подключают шприц и вводят около 40 мл вещества, после чего отсоединяют шприц от системы. Из трубки будут выходить остатки мочи и мусора.
Процедуру повторяют о тех пор, пока из дренажа не пойдет чистая вода. - Замену системы проводят спустя 4-8 недель после установки. Первый раз манипуляции проводят в клинике. Повторная замена выполняется самостоятельно.
Кожа вокруг катетера при длительном ношении может разрастаться, что приводит к выпадению дренажа. Наблюдается небольшое подтекание через отверстие вокруг вставленного катетера, что требует постоянной обработки участка кожи специальными растворами. Если ситуация не исправляется самостоятельно, потребуется квалифицированная медицинская помощь.
Как заменить катетер при гиперплазии предстательной железы
Повторная установка катетера выполняется по прошествии 4-8 недель. Замену выполняет врач-уролог. Если пациент обездвижен, манипуляции проводятся на дому.
Раньше рекомендовалось попросту обрабатывать вставленную трубку антисептиками, без необходимости доставать дренажную систему. Но исследования показали крайне негативное влияние подобного подхода на иммунную систему и флору мочевого пузыря. Техника замены не дает организму привыкнуть к действию антибиотиков, что особенно важно при инфекционном поражении.
Одновременно требуется правильная эксплуатация мешкообразных мочеприемников. Рекомендации предписывают опорожнять емкость, когда она заполняется приблизительно наполовину. Спустя неделю использования, заменяют мочеприемник на новый.
После назначения катетеризации, лечащий врач заинтересован в максимально коротких сроках дренирования мочевого пузыря пациента. Длительное ношение показано только в крайних случаях и чревато осложнениями.
ponchikov.net
Что такое цистостома?
При отсутствии патологии урина проходит самостоятельное перемещение по мочевой системе и беспрепятственно выводится из организма. Такое движение выполняется от почек по мочеточникам в мочевой пузырь, после чего выводится по уретре. Когда происходит нарушение в мочеполовой системе, которое влияет на нормальное мочевыделение, устанавливается дренажная система (катетер). По ней осуществляется движение мочи. Цистостома - специальная трубочка, вводимая через надрез брюшной стенки в мочевой пузырь, служит как искусственная система, заменяющая мочевыводящие пути.
Из-за физиологической особенности организма у мужчин установка мочевыделительного приспособления проводится намного чаще.
Вернуться к оглавлению
Показания к применению
В основном при заболеваниях мочевой системы врачи используют полую трубочку, которая вводится через уретральный канал. Цистостому в мочевом пузыре устанавливают, когда:
Цистостому мочевого пузыря устанавливают при травмах, непроходимости, застое мочи, после сложных операций.
- необходима операция на уретре.
- травмирован канал, что привело к невозможности вывода урины через мочевой канал;
- наблюдается острое нарушение оттока мочи;
- есть непроходимость (дисфункция мышечной ткани, увеличение предстательной железы);
- искусственного выведение мочи через специальную трубочку требует длительного периода.
Вернуться к оглавлению
Противопоказания к цистостоме мочевого пузыря
В определенных случаях установка цистостомы невозможна. Существует 2 вида противопоказаний для проведения такой процедуры. Манипуляцию не проводят при таких патологиях:
- раковые образования в мочевой системе или в близлежащих органах;
- пороки - особенности строения мочевого органа, когда нельзя визуализировать или пальпировать орган для осуществления процедуры.
При следующих патологических отклонениях решение возможной установки цистостомы принимает врач:
- плохая свертываемость крови;
- после операций в районе живота;
- протезы костей, искусственных тканей в области таза.
Вернуться к оглавлению
Процедура установки цистостомы
Все манипуляции проводят с применением обезболивающих средств на месте надреза. Потребность в дальнейшей госпитализации пациента отсутствует. Операция проходит в несколько этапов:
Установка цистостомы мочевого пузыря проводится в медучреждении, путём помещения через надрез в области паха.
- Проводят обезболивание и обработку специальными обеззараживающими средствами места хирургических манипуляций.
- Делают надрез на животе (абдоминальной стенки) немного выше лобка на 2-3 см.
- Цистостома вводится при поддержке особого устройства - троакара, которое вводят вместе с катетером в полость мочевого пузыря. Затем он извлекается, при этом трубочка остается вставлена в мочевой орган. Во время процедуры изображение манипуляций выводят на экран с помощью УЗИ.
- После того как вставили катетер делают подшивание трубки к мягким тканям. Это необходимо чтобы ее зафиксировать.
- Завершается процедура вторичным обрабатыванием зоны манипуляции с дальнейшим наложением специальной обеззараженной повязки. После операции первое время нельзя напрягать живот.
Вернуться к оглавлению
Важность правильного ухода
За цистостомой необходим следующий уход:
- обработка входного отверстия;
- промывание мочевого пузыря;
- замена приспособления.
Обрабатывать и промывать устройство можно в домашних условиях. Его замена возможна только в медицинском учреждении. Она проводится 1 раз в месяц. К повседневным манипуляциям относится обрабатывание зоны около разреза. Для этого используют:
- ватный тампон, смоченный в перекиси водорода, для непосредственной обработки области соприкосновения трубки с кожей;
- обеззараживание кожи вокруг с помощью спирта или специальных растворов;
- накладывание повязки.
Промывание цистостомы происходит в зависимости от изменения цвета мочи, обычно 1 раз в 2-3 дня. Для этого нужно отсоединить мешок для мочи и через трубку при помощи специального шприца влить антисептический раствор по 40 мл. Такую манипуляцию проводить несколько раз, пока цвет выходящей жидкости не станет прозрачным. Затем подсоединить мочесборник обратно.
Уход за цистостомой мочевого пузыря требует наружную санобработку, промывку и замену приспособления.
Чтобы восстановить нормальный отток мочи, нужно тренировать мочевыделительную систему. Тренировка мочевого пузыря проходит по этапам:
- периодическое сжатие дренажной системы;
- разжатие трубки;
- попытки нормального мочеиспускания.
Вернуться к оглавлению
Удаление цистостомы
Процедура проводится, когда отток мочи полностью восстановлен. Удаление устройства делается в больнице в стационарном режиме. Такая процедура состоит из нескольких этапов:
- зона вокруг катетера обрабатывается и отсоединяется мочеприемник;
- при помощи специального зажима катетер пережимают, чтобы прекратить выделение жидкости;
- аккуратно вытягивают цистостому из полости мочевого пузыря.
Если рана выглядит нормально, то на нее накладывают специальную повязку или сшивают. Она заживает сама по себе. Если есть нагноения, то требуется дополнительные терапевтические мероприятия для ее лечения и заживления. Удаление цистостомы не занимает много времени, уже после операции больной может сразу уйти из больницы.
Вернуться к оглавлению
Возможные последствия
Осложнения после такой процедуры могут вызвать:
- неправильный уход за цистостомой;
- аллергия на трубку;
- развитие инфекционного гнойного поражения;
- воспалительный процесс;
- кровотечения и перфорация толстой кишки.
Часто установка цистостомы вызывает последствия психологического характера. Из-за постоянного дискомфорта процедура может привести к депрессии. Важно понимать, что это устройство спасает жизнь, и его устанавливают только тогда, когда другого варианта устранить проблему не существует.
prourinu.ru
Показания к установке надлобкового катетера
Искусственный отвод мочи через эпицистому необходим пациентам, испытывающим сложности с опорожнением пузыря естественным путем по различным причинам:
- острая урологическая инфекция;
- непроходимость (обструкция) уретры вследствие травмы, после хирургических вмешательств;
- нарушения нервной регуляции процесса мочеиспускания, патологии спинного мозга, атония мышечных стенок;
- сахарный диабет;
- действие некоторых лекарственных средств;
- гиперплазия простаты у мужчин, цистоцеле;
- временные ослабления функции пузыря, например, после операций.
Катетер устанавливается на длительный срок или временно, до тех пор, пока функция естественного мочеиспускания не восстановится.
Установка катетера
Хирургическая процедура наложения надлобкового свища мочевого пузыря называется эпицистотомией. Название образуется от слов «эпи» — «высокий», «цист» — «мочевой пузырь», «томия» — «рассечение». Существует два способа проведения этой операции:
- Прокол брюшной стенки и пузыря с помощью троакара (тонкой полой трубочки), через отверстие которого затем устанавливается катетер.
- Открытая эпицистотомия проводится в основном перед основным хирургическим вмешательством для временного дренирования мочи. Операция проводится строго на полном мочевом пузыре. Если орган не заполнен мочой, то его наполняют воздухом.
Отвод мочи
Моча отводится через специальный катетер, который не требует фиксации. Его конец соединен с мешком мочеприемника, закрепленным на ноге пациента или его кровати. Во избежание закупорки трубки мочевыми солями ее необходимо регулярно менять. Фиксация катетера осуществляется с помощью швов или баллона с жидкостью. Если объем мочевого пузыря позволяет, мочеприемник можно отсоединять на некоторое время, закрывая наружный конец катетера.
Преимущества эпицистомы
Искусственное мочеотведение через эпицистому является хорошей альтернативой постоянному уретральному катетеру мочевого пузыря.
- Трубка надежно закрепляется в брюшной стенке и не создает для пациента серьезного дискомфорта. Сохраняется возможность свободного движения, занятий спортом, даже интимной жизни.
- Мочеиспускательный канал не подвергается натиранию и травмированию.
Установка эпицистомы позволяет наблюдать за возможным восстановлением естественной функции мочеиспускания, а также тренировать мочевой пузырь специальной гимнастикой, перекрывая катетер.
Недостатки и побочные эффекты
В некоторых случаях при установке надлобкового катетера пациент может испытывать неприятные болезненные ощущения. Иногда отмечается гиперчувствительность кожи около эпицистомы, особенно в первое время после операции. Со временем эти симптомы исчезают.
- Может наблюдаться протекание жидкости в области эпицистомы. В этом случае вокруг трубки следует наложить повязку.
- Затруднена установка надлобкового катетера мочевого пузыря у пациентов с избыточной массой тела.
- Со временем трубка катетера забивается и ее необходимо чистить или менять.
- В редких случаях возникают спазмы пузыря и мочеиспускательного канала.
Эпицистома является открытыми воротами в мочевой пузырь, поэтому неудивительно, что у пациентов с катетером чаще возникают различные урологические инфекции и воспалительные процессы.
Уход за эпицистомой
Область стомы (свища) следует регулярно обрабатывать. Если этого не делать, с большой долей вероятности произойдет ее инфицирование и воспаление. В худшем случае инфекция попадет в сам мочевой пузырь, вызывая серьезные осложнения.
- Перед манипуляциями необходимо тщательно вымыть с мылом руки и надеть стерильные перчатки. Аккуратно снимают старую повязку, придерживая кожу. Удаляют пластырь, которым крепился катетер. Во время визуального осмотра отмечают возможные припухлости, покраснения, пятна, повреждения кожи. О подобных симптомах необходимо сообщить врачу. После этого необходимо снова вымыть руки и сменить перчатки.
- Катетер слегка отводят в сторону и придерживают, чтобы не вытянуть его. Теплой мыльной водой обмывают трубку снаружи и поверхность кожи по направлению от эпицистомы к периферии, удаляют сукровицу. Область свища промакивают чистой салфеткой. Вновь меняют перчатки. Соблюдение мер гигиены служит залогом защиты от инфекций.
- При необходимости накладывают новую повязку, аккуратно и тщательно закрепляют трубку катетера, избегая ее перегибов. После процедуры необходимо вымыть руки.
- Руки нужно мыть как можно чаще, до и после любых манипуляций с трубкой катетера, опорожнения мочевого пузыря.
Пациентам рекомендуется регулярно принимать душ (вместо ванны) и употреблять меньше напитков, раздражающих слизистую мочевого пузыря. Воды следует выпивать не меньше 1,5 литров в день для обеспечения постоянного образования и движения мочи.
Смена катетера и мочеприемника
После установки катетер в первый раз меняют через 1,5-2 месяца, далее - каждые 1-2 месяца, в зависимости от указаний врача. Эту процедуру может проводить медсестра или даже сам пациент и его близкие. В некоторых случаях после замены трубки в моче обнаруживается кровь, но чаще всего этот симптом быстро проходит.
Мочеприемники бывают 2 видов: ночные и дневные. Ночные имеют больший объем, крепятся к кровати, могут быть оснащены сливным клапаном. Дневные меньше, прикрепляются к бедру или голени пациента (ниже мочевого пузыря) с помощью ремней.
Контейнер для мочи меняют каждую неделю, при необходимости (повреждение, загрязнение) чаще. Мешок мочеприемника необходимо опорожнять вовремя.
Эпицистома и тренировка мочевого пузыря
Установленный через эпицистому катетер не препятствует естественному опорожнению пузыря. Более того, в ряде случаев пациенту рекомендуется тренировать орган, закрывая конец трубки пробкой. Если удается совершить акт мочеиспускания, следует измерить объем оставшейся в пузыре урины, выпустив ее через катетер. Уменьшение этого объема с течением времени может свидетельствовать о нормализации мочевыводящей функции организма.
aginekolog.ru
Общая информация
Часто у человека эта процедура вызывает страх и отрицание, связанные с непониманием ее необходимости. Методика предусматривает введение специального приспособления в мочевой пузырь для оттока мочи. Катетеризация необходима, если опорожнить мочевой пузырь естественным способом больной не может.
Катетер – это одна или несколько полых трубок. Ее вводят через уретру, но иногда катетеризация выполняется через живот. Приспособление может быть установлено ненадолго или на длительный период. Манипуляцию проводят как мужчинам, так и женщинам любого возраста.
Катетер в мочевом пузыре необходим для дренажа, введения лекарств. Правильная установка устройства обычно безболезненна. На первый взгляд, процедура это несложная, но необходимы знания и опыт, соблюдение стерильности.
При катетеризации возможна травма стенок мочевыводящих путей. Кроме того, есть риск занесения патогенных микроорганизмов. Катетеризация мочевого пузыря выполняется средним медицинским работником по врачебному предписанию.
Разновидности катетеров
Виды катетеров выделяют в зависимости от материала, из которого они изготовлены, длительности ношения, количества отводных трубок и области катетеризации. Трубка-дренаж может быть введена через мочевыводящий канал или прокол в брюшной стенке (надлобковый).
Катетеры урологические выпускают разной длины: мужские до 40 см, женские – от 12 до 15 см. Различают постоянный мочевой катетер и дренаж для одноразовой процедуры. Жесткие (бужи) изготавливают из металла или пластмассы, мягкие – из силикона, резины, латекса. В последнее время металлическим катетером пользуются редко.
Различают уретральные, мочеточниковые, катетеры для мочевого пузыря, стенты для почечной лоханки в зависимости от органа, которому необходима катетеризация.
Есть приспособления, которые полностью вводят в организм пациента, другие имеют наружный конец, соединенный с мочеприемником. Трубки оснащаются каналами - от одного до трех.
Качество и материал катетеров имеют большое значение, особенно при длительном ношении. Иногда у пациента возникает аллергия и раздражение.
Наиболее часто в практике применяют следующие виды катетеров:
- Фолея;
- Нелатона;
- Пеццера;
- Тимана.
Мочевой катетер Фолея показан для длительного использования. Скругленный конец с резервуаром вводится в мочевой пузырь. А на противоположном конце катетера есть два канала – для выведения мочи и нагнетания жидкости в полость органа. Прибор с тремя каналами применяют для промывания и введения лекарства. Через катетер Фолея отводят мочу и промывают мочевой пузырь через уретру. А также это устройство используют при цистостоме (отверстие) пузыря у мужчин. В этом случае трубка устанавливается через живот.
Катетеры Тимана характеризуются наличием эластичного изогнутого наконечника, двух отверстий, одного отводящего канала. Удобны при дренировании пациентов с аденомой простаты.
Катетер типа Пеццера – это трубочка, чаще резиновая, с утолщенным фиксатором в виде чаши и двумя выводными отверстиями. Такой катетер, установленный через уретру или цистостому, предназначен для длительного использования. Установка требует использования пуговчатого зонда.
Катетер Нелатона одноразовый, его используют для периодического выведения мочи. Он изготовлен из поливинилхлорида, смягчается при температуре тела. Катетер Нелатона имеет закрытый закругленный конец и два боковых отверстия. Разные размеры маркируют разными цветами. Бывают мужские и женские катетеры Нелатона. Различаются они только длиной.
Когда необходима катетеризация
Урологический катетер ставят с целью диагностики, для лечебных процедур, при нарушении самостоятельного мочеиспускания. Через приспособление вводят контрастное вещество во время рентгенографического исследования, а также проводят забор мочи для выявления микрофлоры. Иногда необходимо узнать объем остаточного количества жидкости в пузыре. Кроме того, ставят катетер после операции для контроля над диурезом.
Патологий, когда нарушается самостоятельный отток мочи, множество. Наиболее часто встречающиеся причины, по которым необходима установка катетера, следующие:
- опухоли, перекрывающие уретру;
- камни в области мочеиспускательного канала;
- сужение мочевыводящих путей;
- гиперплазия предстательной железы;
- гломерулонефрит;
- нефротуберкулез.
Кроме того, есть другие болезни острого и хронического характера, при которых возникают нарушения мочеиспускания и требуется дренажное устройство. А также часто встает необходимость орошения пузыря и мочеиспускательного канала антибактериальными и другими лекарственными средствами для дезинфекции и лечения. Катетер ставят лежачим и тяжелобольным людям, находящимся в бессознательном состоянии, а также после операции.
Методика процедуры
Чтобы катетер функционировал запланированное количество времени, не вызывая осложнений, необходим определенный алгоритм. Крайне важно соблюдение стерильности. Во избежание инфицирования руки, инструменты, половые органы пациентов обрабатывают антисептиком (дезинфицируют). Манипуляции преимущественно выполняются мягким катетером. Металлический используется редко, в случае плохой проходимости по мочевыводящему каналу.
Пациент должен лежать на спине с согнутыми в коленных суставах и разведенными в стороны ногами. Медсестра обрабатывает руки, надевает перчатки. Ставят лоток между ног пациента. Зажимом с салфеткой обрабатывается зона половых органов. У женщин это половые губы и область уретры, у мужчин – головка полового члена и мочеиспускательное отверстие.
Затем медсестра меняет перчатки, берет стерильный лоток, достает пинцетом катетер из упаковки, обрабатывает его конец смазывающим средством. Вводят устройство пинцетом вращательными движениями. Вначале половой член держат вертикально, затем отклоняют вниз. Когда катетер достигает мочевого пузыря, из его наружного конца появляется моча.
Подобным образом манипуляцию мягким катетером выполняют и у женщин. Раздвигают половые губы и осторожно вводят трубку в отверстие уретры, появление мочи говорит о правильно выполненной процедуре.
Поставить устройство мужчине сложнее, так как мужской мочеиспускательный канал длинный, имеет физиологические сужения.
Последующие действия зависят от назначений и вида устройства. Катетер Фолея может стоять длительное время. Для его фиксации используют шприц и 10–15 мл физиологического раствора. Через один из каналов его вводят внутрь, в специальный баллон, который, раздуваясь, удерживает трубку в полости органа. Одноразовый катетер извлекают сразу после отведения мочи или ее забора для анализа, а также после проведения лечебных процедур в области уретры и мочевого пузыря у женщин.
Особенности постоянного катетера
Чтобы восстановить функции мочевыделительной системы, иногда нужен длительный период, на протяжении которого устройство будет находиться в пузыре. В этом случае особенно важен правильный уход за мочевым катетером. Как уретральные, так и поставленные через цистостому катетеры имеют свои положительные стороны и недостатки. Введение катетера через уретру более травматично, он чаще забивается, использовать его можно не дольше 5 суток. Находясь в половых органах, трубка вызывает дискомфорт.
Надлобковый катетер имеет больший диаметр, цистостому легче обработать. Пациент может использовать его несколько лет, но потребуется ежемесячная замена дренажа. Сложности возникают лишь у людей с лишним весом. Требуется ежедневный уход за постоянным мочевым катетером. Место введения нужно содержать в чистоте, мочевой пузырь следует промывать, вводя раствор фурацилина.
Катетер соединяют с мочеприемником. Их можно менять после каждого использования или обрабатывать для повторного применения. В последнем случае необходимо замочить мочеприемник в растворе уксуса, промыть и высушить, предварительно отключив от системы. Чтобы инфекция не попала восходящим путем в мочевой пузырь, мочеприемник прикрепляют к ноге, ниже уровня половых органов. При засорении устройства его необходимо заменить.
Больные, которые долго используют катетер, обычно знают правила ухода за ним. В домашних условиях возможно извлечение и замена приспособления как самостоятельно, так и с помощью обученного человека. Главное в этом случае - строго соблюдать правила асептики.
Катетеризация мочевого пузыря, «золотой стандарт» терапии при возникновении реальной угрозы возникновения инфекционного заболевания после удаления предстательной железы. Катетер при аденоме простаты используется для внутреннего введения противовоспалительных и лечебных препаратов, а также улучшения функции мочеиспускания.
В каких случаях при аденоме простаты выводят трубку
Катетер при аденоме предстательной железы устанавливают в постоперационный период. Требуется сразу после операции. Катетеризация снижает давление и раздражение на поврежденные во время хирургического вмешательства ткани.Дренирование мочевого пузыря при ДГПЖ приносит следующую пользу:
Мочевой катетер при аденоме простаты облегчает проведение постоперационной терапии. Существует вероятность развития патологий, при которых естественное мочеиспускание становится невозможным. В таких случаях устанавливается цистостома (аналог катетеризации). Трубка, выводится через стенку брюшины, а не уретральный канал.
Способы установки катетера при аденоме предстательной железы
После проведения оперативного вмешательства, хирург, проводивший резекцию или выпаривание, принимает решение об установке дренажной трубки. Способы катетеризации разные, отличаются предназначением, опасностью осложнений и назначаются строго по индивидуальным показаниям:- Традиционная катетеризация – при этом решении устанавливают катетер Фолея. Прибор имеет вид гибкой трубки со специальным баллоном на конце. После введения через уретральный канал, пузырь раздувают, чтобы закрепить дренаж в мочевом пузыре. На другой конец трубки Фолея крепится резервуар для сбора мочи, как правило, фиксируемый к ноге пациента.
Через катетер, в простату водят антисептики и противомикробные препараты, удаляют остатки омертвевшей ткани. Прибор эффективен при кратковременном применении. - Выведение трубки через живот – катетеризация получила название – цистостома. Главное отличие в том, что трубку выводят в бок. Для этого делается небольшой надрез в брюшной полости, куда вводится дренаж.
Установленная цистостома при аденоме простаты без должного ухода, становится причиной заражения, полного сепсиса организма или инфекционного заболевания. По этой причине, трубку ставят в брюшную полость крайне редко, только если обычная катетеризация не эффективна. - Надлобковый дренаж – альтернатива брюшной цистостоме. Трубка выводится через лобок, что сопряжено с меньшей травматичностью пациента.
При определении какой метод дренирования будет лучшим, хирург учитывает возможные осложнения и противопоказания, а также фактическое состояние здоровья пациента.
На сколько ставят трубку при аденоме простаты
Длительность установки катетера при гиперплазии простаты определяется степенью инвазивности проведенной операции, состояния пациента на момент хирургического вмешательства и скорости постоперационного восстановления организма:- Тип хирургического вмешательства:
- Малоинвазивные методы: вапоризация и абляция требуют кратковременной катетеризации, длящейся не более суток. Манипуляции по установке и удалению дренажа проводят во время обязательной госпитализации на 2-3 суток.
- После ТУР, период ношения увеличивается до 2-3 суток.
- Состояние пациента до операции – если показатели остаточной мочи были более 200 мл, после удаления аденомы, оставлять катетер можно на срок до 4-5 недель. На период катетеризации влияет скорость восстановления пациента.
- Постоперационное восстановление – избавиться от трубки можно только в тех случаях, когда пациент идет на поправку, нормализуется мочеиспускание. При неблагоприятном стечении обстоятельств, дренаж оставляют до полного выздоровления пациента.
Возможные осложнения из-за ввода дренажа
Катетер – чужеродное тело в организме. Сразу после установки, иммунная система воспринимает дренаж как угрозу, что и приводит к возможным осложнениям. При длительном ношении наблюдаются гнойные и кровяные выделения из трубки, нередки аллергические реакции, возникают сопутствующие заболевания:- – хроническое или острое воспаление уретры, возникающее по причине раздражение и попадания инфекции вследствие длительного нахождения трубки.
- – воспаление мочевого пузыря. Развивается по причине попадания инфекции внутрь полости. Цистит вызывает частые и болезненные мочеиспускания. Заболевание часто возникает как посттравматический эффект ношения дренажа.
- Аденомит – воспалительный процесс предстательной железы. Симптоматика заболевания такая же, как при традиционной аденоме, что сводит на нет все положительные эффекты оперативного вмешательства.
- – в данном случае воспалительный процесс переходит в постоянную стадию. Диагноз ставят после того, как воспаление продолжается более 3 месяцев. Катализатор воспаления, попавшая внутрь катетера инфекция, ставшая причиной заболевания.
- Острый простатит – возникает по причине попадания внутрь уретры и мочевыводящих путей стафилококковых и уреаплазменных возбудителей. Причина – недостаточное соблюдение гигиены во время ношения катетера.
- Орхэпидемит – воспаление яичка и придатка. Возникает как побочный эффект попадания инфекционного фактора в предстательную железу. Характеризуется обширными поражениями тканей, возможны высыпания наподобие герпеса.
- Пиелонефрит – поражение затрагивает ткани всей мочевыводящей системы. Основной удар приходится на почки.
Если учесть, что перечисленные заболевания нередко сопровождаются аллергическими реакциями и другими нарушениями в работе мочеполовой системы, становится очевидным, необходимость строго соблюдения гигиены во время ношения катетера и сокращение сроков ношения дренажа.
Уход за установленной цистостомой
Если классический медицинский катетер с мочеприемником по каким-либо показаниям невозможно поставить, требуется длительное ношение дренажной системы, устанавливается цистостома.Во время госпитализации ухаживать за больным с дренажной трубкой будет медицинский персонал. После выписки, больному и его родственникам потребуется самостоятельно заботиться о состоянии катетера. Делается это следующим образом:
- Кожу вокруг входа регулярно промывают кипяченой водой, раствором марганцовки или фурацилина.
- Участок кожи насухо вытирают и смазывают пастой Лассара.
- Контролируют постоянный отток мочи. Если жидкость перестала поступать, проблема связана с тем, что катетер выпал, трубка закупорилась или перегнулась.
- Уход за катетером требуется и внутри дренажной системы, расположенной в мочевом пузыре. Требуется регулярное промывание системы. Так можно предотвратить забивание катетера песком и попадание вовнутрь инфекционных агентов.
Для промывки берут прибор Жанэ с заполненным в него раствором для промывки: 3% борной кислотой или фурацилином, в концентрации 1к 5000. От системы отсоединяют мочеприемник, подключают шприц и вводят около 40 мл вещества, после чего отсоединяют шприц от системы. Из трубки будут выходить остатки мочи и мусора.
Процедуру повторяют о тех пор, пока из дренажа не пойдет чистая вода. - Замену системы проводят спустя 4-8 недель после установки. Первый раз манипуляции проводят в клинике. Повторная замена выполняется самостоятельно.
Как заменить катетер при гиперплазии предстательной железы
Повторная установка катетера выполняется по прошествии 4-8 недель. Замену выполняет врач-уролог. Если пациент обездвижен, манипуляции проводятся на дому.Нет конкретных сроков, указывающих промежуток, через который трубку надо менять. Хирург или врач-уролог решают вопрос повторной установки в индивидуальном порядке, по показаниям здоровья и жизнедеятельности пациента.
Раньше рекомендовалось попросту обрабатывать вставленную трубку антисептиками, без необходимости доставать дренажную систему. Но исследования показали крайне негативное влияние подобного подхода на иммунную систему и флору мочевого пузыря. Техника замены не дает организму привыкнуть к действию антибиотиков, что особенно важно при инфекционном поражении.
Одновременно требуется правильная эксплуатация мешкообразных мочеприемников. Рекомендации предписывают опорожнять емкость, когда она заполняется приблизительно наполовину. Спустя неделю использования, заменяют мочеприемник на новый.
После назначения катетеризации, лечащий врач заинтересован в максимально коротких сроках дренирования мочевого пузыря пациента. Длительное ношение показано только в крайних случаях и чревато осложнениями.